Psicoterapia : distinzione tra logica strategica e collaborativa. Parte 1°

Utilizziamo una psicoterapia di tipo conoscitivo, ossia l’analisi della situazione problematica del nostro interlocutore. Gli assi su cui ci stiamo spostando per impostare la terapia sono :

AZIONE ----------NARRAZIONE---------RELAZIONE

L’azione sulla base della quale viene costruito ed agito il problema; le relazioni che sono implicate nel definire quel tipo d’azione come problematica. Vi è anche un 4° focus d’intervento : OLISTICO, ossia quello che si occupa della relazione che un individuo ha rispetto un sistema più ampio. Esistono due poli indicatori di movimento della persona che si racconta in terapia: il paziente racconta gli aspetti che non vanno (anche la persona più sana del mondo, messa davanti ad uno psicologo, troverà qualche magagna), ossia elabora tutto un resoconto circoscritto a dettagliare gli aspetti del problema. Su questi elementi costruiamo l’intervento successivo, ossia proponiamo delle prescrizioni, dei compiti. C’è un secondo atteggiamento del terapeuta, complementare a questo, estremamente utile in terapia: egli non lavora solo con una logica conoscitiva, ma anche interagisce nella conversazione clinica già con una modalità terapeutica. Già nella conversazione sono messe in atto alcune strategie che consentono il cambiamento, la soluzione del problema. La terapia strategica  si  muove quasi esclusivamente con la prima logica; è una terapia centrata sul problema: si invita l’altro a raccontare quasi in modo empirico (paradossale sul piano epistemico) , in modo concreto il suo problema, perché a fronte di quel tipo di dettaglio, il terapeuta strategico è poi in grado di prescrivere i compiti a fronte dei quali si interrompono le tentate soluzioni. C’è un'altra tradizione che è poco conosciuta in Italia (che fa riferimento ad un istituto di Milwaukee) e si chiama terapia focale orientata alla soluzione ed è incentrata sulla seconda logica. Funziona non tanto su una logica strategica, ma su una collaborativa (terapia fiorita negli anni 2000). Queste due tradizioni cliniche possono essere intergrate in modo assolutamente utile e pragmatico; questo è il valore aggiunto del modello interazionista e che consente di spostarci su una parte più centrata sul resoconto del paziente ad una in grado di gestire la conversazione con già finalità terapeutiche (orientata alla soluzione). Nei primi incontri la terapia orientata alla soluzione difficile è da intraprendere; se una persona ha  problemi da 5 – 6 anni e viene da noi per esporli, ha bisogno di uno spazio più ampio in cui possa raccontarsi; sembrerebbe infatti innaturale non concederglielo alle prime sedute (può essere percepita come una nostra incapacità di comprendere ed accogliere). La prima fase della terapia con intento conoscitivo, ci consente di trasportare gran parte della stessa al di fuori dello studio; quando siamo in grado di comprendere il problema, possiamo dare delle prescrizioni ad hoc  (il paziente si fa terapia da solo al di fuori dello studio = terapia efficace in tempi brevi, anche posta in essere quando non sta con noi). La scuola interazionista coglie le potenzialità di entrambe le tradizioni; nella prima seduta, cerchiamo di comprendere (se siamo bravi, basta una) e diamo delle prescrizioni ad hoc (a volte ne bastano 2, a volte 3. Se arriviamo alla 4°, ripensiamoci). Alla fine del secondo colloquio diamo delle prescrizioni; se siamo stati efficaci, incisivi nel darle, al 3° colloquio la persona che torna in studio sta già meglio. Il sistema percettivo reattivo (termine mutuato dai sistemici) che mantiene il problema viene percosso, perturbato e la persona nella distanza che separa un incontro dall’altro, ha già sperimentato che nella sua vita quotidiana è possibile una realtà sconnessa dal problema. In questo modo dalla terza seduta, adottare una logica che tende ad amplificare i comportamenti che sono orientati alla soluzione, diventa molto più semplice. Distinzione tra logica strategica e collaborativa : la prima l'utilizziamo sempre  (per logica strategica intendiamo quello che è il principio assoluto epistemologico del modello, ovvero sia il lavorare sempre e necessariamente con l’orientamento  all’obiettivo).  Tutto ciò che facciamo e diciamo deve essere finalizzato. Pericolo: nel tentativo di sbloccare il problema, non cogliamo l’esigenza metacomunicativa del paziente che in quel momento è l’essere ascoltato, in quanto chi gli sta in torno, ad esempio,  non lo fa mai. Nel drop out, è possibile che racconti che siamo dei terapeuti non in grado di accoglierlo, comprenderlo. C’è un aspetto semantico che non riguarda necessariamente l’essere terapeuti e che dobbiamo tenere in considerazione (esempio: rituali da rispettare, i preliminari, anche se sono poco efficaci sul piano terapeutico). La fiducia dell’altro nei nostri confronti va compresa da un punto di vista tecnico (se il paziente non fa una cosa prescritta è perché non ha fiducia): è un effetto psicologico che deriva da una serie di sottili pratiche conversative, posturali, gestuali che noi possiamo valutare. La fiducia può essere anche l’obiettivo terapeutico che noi dobbiamo perseguire in funzione di un certo di tipo d’azioni che possiamo intraprendere. Se conosciamo qualcuno per la prima volta, cominciamo ad ascoltare o osservare quali sono gli impercettibili scambi che vengono agiti e a fronte dei quali la persona ottiene per esempio la nostra fiducia; cosa fa? Ci guarda negli occhi? Ha un tono della voce suadente? Annuisce? Ha una mimica facciale che è simile alla nostra? Sorride? Sta serio ? Cosa fa? Come per la simpatia, cosa vuol dire che quello mi sta simpatico?  Siamo in grado di compiere una serie di piccole mosse che ci consentono di diventare antipatici/simpatici. Sappiamo come diventare antipatici/simpatici. Questo lo facciamo solitamente per un sapere implicito (siamo all’interno di un contesto sociale in cui siamo tutti abituati a tentare d’ottenere la simpatia altrui). Ma quello che facciamo da un punto di vista implicito quando facciamo terapia, può non essere sufficiente per la terapia (la nostra spontaneità non è sufficiente per ottenere effetti terapeutici). Le modalità che abbiamo per fare terapia hanno per una percentuale caratteristiche tecniche; un'altra grossa variabile è figlia dei nostri sistemi relazionali; modalità che siamo in grado di gestire, adottare ed usare sul piano strategico, ma che abbiamo imparato perché abbiamo vissuto la nostra vita. Il rispetto ad esempio, non è un qualcosa che può essere insegnato ed imparato;  non posso fare una lezione alla fine della quale qualcuno può uscire dall’aula con l’acquisizione del concetto di rispetto. Per imparare il rispetto è necessario vivere un’esperienza dove qualcuno ha avuto rispetto per noi. Solo se ci infiliamo su d’una esperienza simile siamo in grado di padroneggiare il rispetto, che poi possiamo utilizzare in altri ambiti ed anche quello terapeutico. Quindi tutti i registri utilizzati in ambito terapeutico sono in piccola parte tecnici, ma per buona parte il risultato della nostra sensibilità culturale. Lavoriamo in modo strategico quando il nostro atteggiamento è orientato all’obiettivo; si è strategici anche quando si compiono azioni nei confronti dell’altro per le quali egli non è a conoscenza di ciò che stiamo facendo. Le prescrizioni che diamo sono molte volte prive di spiegazioni; queste le diamo a posteriori se è necessario. Lavoriamo su una logica che manipola la situazione in modo che il nostro interlocutore si sposti da A a B. La logica collaborativa funziona invece in un sistema completamente ortogonale e cioè noi non siamo più padroni d’ un sapere per il quale facciamo dietro le quinte le cose e ne mostriamo all’altro solo l’effetto, ma coinvolgiamo quasi direttamente il nostro interlocutore nel progetto terapeutico (lo facciamo nostro alleato sulla base dell’intenzione terapeutica che condividiamo). Kelly diceva che il paziente è una persona come noi; questo ci consente di non perdere di vista tutti quegli aspetti di prosodia che abbiamo descritto prima e sulla base dei quali si gioca il movimento di quei sentimenti che vengono condivisi. L’altro ci concede più fiducia se siamo un po’ meno strategici, ma più persone comuni.

Lo S.T.P. (schema di tipizzazione della personalità) è epistemologia; il modo in cui noi conosciamo l’altro è figlio delle nostre esperienze epistemologiche, per cui se abbiamo premesse meccanomorfiche (semplificando), allora categorizziamo l’altro. Se ci spostiamo sul piano antropomorfista, le tipizzazioni non diventano più un atto conoscitivo legittimo, utile, praticabile.

Cos’ è l’esperienza? Non è quando passiamo attraverso una stanza e poi abbiamo esperienza di tale transito. Se fosse connotata con termini semplicistici (immaginando d’essere dei pazienti),  andremo da un terapeuta di 70 anni, perchè ha più esperienza rispetto ad uno di 30. Vi sto dicendo che quello di 30 può avere più esperienza di quello di 70 anni. La nostra esperienza si è tanto più raffinata quanto più siamo in grado di distinguere le differenze ( Bateson : la mente è una struttura che coglie le differenze. Se tutto fosse azzurro, non vedremo l’azzurro.Wolf). La differenza è necessaria.  Buona parte della qualità, delle proprietà mentali e psicologiche non sono entità, ma differenze: per definire un comportamento aggressivo devo farlo sulla base della differenza del comportamento di X  rispetto a quello d’un altro.  Salvini diceva che per fare gli psicologi bisogna aver letto molti romanzi. Perché? Facciamo nostre le infinite distinzioni che sono implicite e tacite e replicate nel senso comune. Quindi quando la nostra capacità di distinguere è più raffinata, siamo molto più in imbarazzo a tipizzare, perché ogni tipizzazione diventa un atto di riduzione talmente estremo che snatura ciò a cui stiamo assistendo. Tanto più siamo in grado di distinguere, tanto più siamo in grado di comprendere chi ci sta parlando e tanto più siamo in grado di regolarci rispetto il nostro interlocutore. Cos’altro può essere, per la nostra formazione, l’esperienza? E’ il fatto d’avere 20 pazienti al giorno per 10 anni? Dobbiamo aspettare 50 anni per essere terapeuti esperti? E’ l’ allenarsi a vedere delle alternative possibili, percorrerle o farle percorrere. Ma andando sul piano strettamente scolastico, l’esperienza è il padroneggiare la metateoria.  Il nostro assetto epistemologico deve essere discusso, visto, analizzato, condiviso, intereriozzato, stressato, sfidato ogni mattina al punto tale che quell’assetto epistemologico è parte di noi.    Ogni cosa che accade quindi nello studio di psicoterapia, siamo in grado di gestirla alla luce del senso che siamo in grado di attribuirgli. Tutto ciò che faremo oggi è l’esito di una metateoria; non è uno strumento che noi prendiamo ed utilizziamo. Non è uno strumento come il martello che prendiamo ed utilizziamo; noi siamo in grado di generare il martello.

Libero arbitrio e dissociazione tra conoscenza esplicita ed implicita

Le neuroscienze cognitive si limitano, per forza di cose, a cercare di localizzare nel cervello le funzioni mentali. Ora sapere dove, è interessante per un neuroscienziato, ma sicuramente non spiega le funzioni mentali; sapere che certe funzioni si svolgono nelle aree prefrontali, non aggiunge nulla alla loro comprensione. E’ necessario andare alla ricerca dei meccamismi; la localizzazione non è sufficiente. Ciò è importante riguardo la sussisenza del libero arbitrio nell’agire; quando ad esempio afferro un bicchiere, soggettivamente la seguenza di eventi di cui sono consapevole è la seguente :  prendo una decisione, inzio un’azione, monìtoro l’esecuzione di questa ed afferro il bicchiere. In realtà questa è un illusione nel senso che le aree cerebrali coinvolte si attivano prima che io abbia la consapevolezza d’aver deciso. Usando un linguaggio dualistico, pervasivo nella vita quotidiana, si potrebbe dire che il mio cervello ha deciso prima che io sia consapevole di averlo fatto. E’ una questione che ha suscitato molti dibattiti. L’altro aspetto di cui parlerò è la dissociazione tra conoscenza esplicita ed implicita che si osserva in moltissimi pazienti con lesioni cerebrali localizzate: in questi una funzione mentale specifica è andata perduta, ma solo a livello cosciente; a livello non cosciente quella funzione è mantenuta.

Primo problema: noi abbiamo l’impressione d’agire perché lo decidiamo coscentemente; questo è il libero arbitrio, questa è la base della responsabilità penale. Ma è proprio vero? Ci sono diverse ricerche, alcune recenti, altre più datate (le prime sono degli anni 80 del secolo scorso) che ne parlano in modo compiuto La situazione sperimentale è molto semplice: si chiede al paziente che partecipa all’esperimento d’eseguire una azione non a comando (non in seguito ad una stimolazione), ma semplicemente quando ne ha voglia. Tipicamente il soggetto siede ad un tavolo ed il suo compito è sollevare un braccio quando ne ha voglia. Gli si dice: “quando decide, alzi il braccio”. Lo sperimentatore esamina due momenti: quando il soggetto ha avuto esperienza cosciente d’avere deciso d’alzare il braccio e quando, grazie a registrazioni elettriche, emerge che le aree cerebrali coinvolte si sono attivate. Sulla base della nostra esperienza, ci si dovrebbe attendere che inizialmente il soggetto ha esperienza coscente d’ aver deciso, quindi si attivano le aree cerebrali per eseguire il movimento. Vediamo invece che prima si attivano le aree motorie corticali; passano quindi 350 millesimi di secondo e c’è l’esperienza cosciente di volere eseguire il movimento. Trascorrono altri 150 millisecondi ed il movimento viene eseguito. Libet, il primo ad aver fatto esperimenti di questo tipo, sostiene che l’emergere a livello di coscienza della decisione di compiere l’azione, non è epifenomenico, come sembrerebbe, perché in realtà le aree motorie si sono attivate prima (quindi serve poco avere coscienza d’aver deciso). Secondo libet quello è lo scarto temporale (150 msec in situazioni sperimentali) in cui è possibile bloccare l’esecuzione dell’azione. Cioè se non ci fosse l’emergenza a livello di coscenza della decisone, non sarebbe possibile bloccare l’azione. Invece grazie a ciò, l’azione può essere bloccata prima che diventi balistica e vada al compimento in ogni caso. Però il punto cruciale è che il libero arbitrio sarebbe un’illusione dovuta al fatto che per un meccanismo che non è stato ancora completamente delucidato, la decisione cosciente viene retrodatata, nel senso che noi abbiamo l’impressione che preceda e non segua l’attivazione delle aree corticali. Recentemente sulla rivista Nature Neuroscence, è stato pubblicata un’ ennesima conferma delle ricerche di Libet con una precisazione importante: se si estende il periodo di registrazione precedente la decisione cosciente, si osserva che nelle aree prefrontali l’attivazione avviene un paio di secondi prima; quindi la sequenza è : attivazione delle aree prefrontali (aree per il controllo dei processi cognitivi. E’ lì che avviene la decisione); le aree prefrontali quindi innescano le aree motorie. Quindi il tutto emerge a livello di coscienza. Questo è il problema della coscienza legato al libero arbitrio L’ipotesi più probabile e che si tratti di un’ illusione dovuta a questo meccanismo che ci fa retrodatare la decisione cosciente. È una ipotesi, ma non c’è nessuna evidenza empirica che testimoni che l’emersione a livello di coscenza ci permetta di bloccare il movimento. La coscienza secondo Libet ha un ruolo causale; sembrerebbe proprio il contrario ed in base a ciò che è stato detto. Questi invece ipoteticamente sostiene che ce l’abbia, ma solo in senso inibitorio.

Affrontiamo l’altro argomento cioè quello della dissociazione tra conoscenza implicita ed implicita. Tutto ciò che è nella nostra mente c’è, secondo la visione meccanicistica empirica, perché è contenuta anche nel nostro cervello. La coscienza, l’esperienza cosciente è una proprietà che hanno alcune rappresentazioni mentali, non tutte (molto poche per la verità). Questa è una destinzione molto importante che ha anche a che fare con il problema del fine vita (con ricadute legislative). E’ importante distinguere l’esistenza delle condizioni per la coscienza dai contenuti della coscienza : nel caso di lesioni del tronco dell’encefalo, per esempio, che portano al coma o agli stati vegetativi, mancano le condizioni per la coscienza, mentre nei pazienti di cui parlerò, le condizioni per la coscienza sono conservate. Sono compromessi dei contenuti specifici. Le rappresentazioni possono diventare coscenti, a volte diventano coscenti, i processi mai. Due esempi intuitivi: se io chiedo qual’ è la capitale della Francia, Parigi è la rappresentazione che diventa cosciente, però non credo che ci sia mai speranza che diventi coscente il processo che ha portato a recuperare quell’informazione. Se chiedo quanto fa 17 x 5, diventiamo coscienti di una rappresentazione intermedia, ma non dei processi. Negli ultimi trent’anni, l’evidenza che rappresentazioni mentali diventino attive ed abbiano influenza sulle nostre funzioni cognitive e non solo, ma senza diventare coscenti, sono molte; sono state condotte molteplici ricerce a riguardo, sia su pazienti normali che cerebrolesi (il cui studio è più semplificato). Il primo esempio di dissociazione tra conoscenza esplicita perduta ed implicita conservata è costituito da una ricerca di Damasio, menzionata “nell’errore di Cartesio”. Esisono dei pazienti che a seguito di una lesione cerebrale, circoscritta, manifestano una sindrome che va sotto il nome di prosopagnosia. Non riconoscono più i volti che dovrebero essere familiari; sono in grado di dire che quello che hanno di fronte è un volto, di conoscerne l’età , la provvenienza etnica, di determinarne il sesso, ma non sono capaci di dire se è un volto familiare o meno. A tutti noi è accuduto d’incontrare una persona; il volto è noto, ma non ci ricordiamo null’altro di lei; è una situazione abbastanza imbarazzante. Questi soggetti invece non hanno questo imbarazzo perché per loro nessun volto è familiare; ciò che manca è il senso di familiarità. Cosa ha fatto quindi Damasio nella sua ricerca? Ha presentato delle fotografie ad alcuni di questi pazienti con dei volti di parenti (quindi che avrebbero dovuto essere noti) o di personaggi pubblici o dei medici e degli infermieri se ospedalizzati; altri erano volti assolutamente sconosciuti. Il compito del paziente era di dire se gli era noto oppure non noto il viso proposto. I pazienti rispondevano sempre di no. Damasio però registrava un'altra risposta : la modificazione della conduttanza cutanea (il riflesso psicoverbale) che si sa essere superiore di fronte ad un volto noto rispetto ad uno non noto. Scoprì che la risposta neurovegativa era quella corretta, anche nel momento in cui il paziente diceva di non conoscere chi presentato in foto (la madre ad esempio); aveva cioè una risposta psicoverbale che aumentava. C’era quindi una dissociazione tra la conoscenza esplicita che era perduta e costituiva il sintomo (la prosopagnosia) e questo rionoscimento non cosciente che esplicitava come il volto fosse stato riconosciuto. Nella mente del paziente si svolgevano tutti i processi fino al riconoscimento; ciò che mancava era l’emergenza a livello di coscienza. Per il resto era tutto normale. Altro caso è quello della visione imperfetta; questi sono pazienti che a seguito di una lesione cerebrale localizzata, hanno una parte cieca del campo visivo (documentata alla campimetria). Il paziente in quell’area è cieco e tale anomalia è presente anche in visione binoculare. Il paziente se ne accorge subito ed è molto preoccupato; impara quindi ad affinare delle strategie per leggere evitando la parte cieca. Il ricercatore può chiedere la collaborazione del soggetto dicendo: “io a volte le presenterò una luce nel suo campo cieco a volte no, lei mi deve dire quando le sto presentando la luce e quando no”. Il paziente inizialmente è scettico, sapendo di non vedere assolutamente nulla. Al : “provi ad indovinare” questi indovina nel 93 – 97% dei casi; se ci fosse veramente una casualità, dovrebbe avere una media di risposte corrette del 50%. Ciò accade sempre tranne quando la luce cade nella macchia cieca (normalmente presente in tutti noi) in cui si ha una percentuale di risposta corretta del 47%. Il paziente sostiene d’essere cieco, di non vedere, però se costretto ad indovinare ci riesce. Se nella parte cieca presento degli stimoli costituiti da barrette orizzontali, verticali ed oblique ed il compito è di riconoscerle, nel caso di quelle orizzontali e verticali il soggetto ha una prestazione pari al 90% di risposte corrette. Riesce quindi a svolgere il compito senza essere consapevole e pensando di tirare ad indovinare. Altro esperimento pubblicato nel 88 in “Nature” e replicato altre volte, è condotto in pazienti affetti da negletta emidiligenza spaziale (non sono in grado d’esperire ciò che è nel loro campo spaziale di sinistra). A volte questo distrubo riguarda lo spazio personale, quindi non si vestono, pettinano, non mangiano nella parte sinistra del piatto. Per loro la parte sinistra dello spazio non esiste. Di fronte a due disegni di una casa, messa una sopra l’altra, uguali e dove dalle finestre di sinistra di quella sopra escono delle fiamme, il paziente dice che quelle due case sono uguali.

Il paziente è convinto che quelle due case siano identiche, anche se quella superiore è in fiamme. Ma se gli si chiede di scernerne una, (su quale delle due ricadrebbe la sua scelta?) egli sceglie sempre quella senza fiamme e non è in grado di spiegarne il perché. Afferma di preferirla perché più grande, più bella, quando invece un attimo prima aveva detto che erano identiche.