Tumefazione emimandibolare: caso clinico

Soggetto di sesso maschile, 35 anni; da circa 2 settimane presenta una tumefazione all' emimandibola sinistra con dolore e trisma in edentulo dal 35. In anamnesi numerosi episodi analoghi risolti con antibioticoterapia. Richiesta rx OPTG per ricerca residui radicolari inclusi ed iniziata terapia sintomatica e antibioticoterapia con claritromicina. 

OPTG: non residui radicolari inclusi; presenza di aree ossee di rarefazione. Utile approfondimento dignostico con Tac massiccio facciale  diretta e tac arcata dentaria inferiore (dentalscan).

Tac massiccio facciale diretta: l'emimandibola sinistra presenta spessore notevolmente aumentato sia a livello della branca orizzontale che della branca montante con sovvertimento strutturale di tipo misto, con aree di osteolisi dissiminate e alternate ad addensamenti sfumati. Il reperto necessita di valutazione oncologica-stomatologica.

Tac arcata dentaria inferiore (dentalscan): aspetto disostosico dell'arco mandibolare di sinistra, con aspetto rigonfio e disostosi prevalentemente addensante con aree litiche a margini netti che interessano anche il canale del nervo alveolare inferiore che all'altezza dell'angolo con la branca ascendente è in comunicazione con il versante buccale.

Richiesta ed eseguita biopsia ossea: frammenti di tessuto osseo caratterizzate da trabecole a morfologia talora curvilinea, separate da tessuto fibroso modestamente cellulato. Non evidenti osteoblasti sulla superficie trabecolare. Quadro morfologico maggiormente suggestivo per displasia fibrosa.

DISPLASIA FIBROSA

Malattia dell’osso che può interessare una sola sede (forma monostotica) oppure sedi multiple (forma poliostotica) oppure sedi multiple del distretto cranio-facciale (Displasia Fibrosa Craniofacciale). La forma monostotica interessa sia maschi che femmine, mentre la forma poliostotica interessa prevalentemente il sesso femminile. Compare in età pediatrica e in giovani adulti. E’ correlata ad alterazioni del gene GNAS che codifica per una proteina che regola la proliferazione e il differenziamento degli osteoblasti. Può far parte della sindrome di McCune-Albright (caratterizzata da displasia fibrosi poliostotica, pigmentazione cutanea e precocità sessuale). In ambito craniofacciale interessa il mascellare e lo sfenoide più frequentemente della mandibola.

L’aspetto radiologico varia a seconda della fase di presentazione, ma è caratteristico l’ aspetto a “vetro smerigliato”. L’aspetto istologico è caratterizzato da depositi di tessuto fibroso tra le lamelle ossee, che assumono un aspetto cosiddetto a “ideogramma cinese”.

Prognosi:  si stabilizza con la maturazione dell’osso. Va seguita per evitare deformità ossee. In alcuni casi può complicare in osteosarcoma.

Tossicodipendenza e prescrizione del sintomo

Prescrizione del sintomo: non siamo davanti ad una tecnica, ma ad uno stile terapeutico. E’ una modalità messa a fuoco prima che ne parlassero Warslavich, i costruttivisti, Ericsson; ne parlano alcuni maestri Sufj in racconti che risalgono all’anno 1000 circa. E’ una filosofia, non è una tecnica; è un modo di ritenere l’altro e il sentire che l’altro va bene così com’è. E’ il percepire il diritto dell’altro alla propria differenza. Trasformato in frase vuol dire : “mi vai così bene che quello che fai puoi farlo ancor di più”. E non semplicemente : “fai questa cosa ancora di più e basta”; la cosa più importante è la premessa, ossia "mi vai così bene che, ti accetto in maniera tale che, ti voglio così bene che". Il modo in cui passa il messaggio che è di accettazione assoluta, può essere di moltissime forme, da quella banale terapeutica che dice : “se lei è ansiosa....., si sforzi di essere ancor più ansiosa”, a qualcosa di più sofisticato come per esempio accade nelle comunità di bassa soglia, che tengono al loro interno i dannati della terra, i falliti, quelli che hanno fatto altre comunità terapeutiche per tossicodipendenti e hanno fallito 1 – 2 – 5 volte, hanno 40 – 50 anni e non più 20 anni, sono rottami umani e sono accolti in queste comunità perché non si richiede alcun tipo di filtro, di pre-requisito, di caratteristiche particolari; non c’è un esame per essere ammessi. Più sei un rottame quasi più ti vogliono; non varchi una soglia, un filtro. Ed in queste comunità che hanno al loro interno operatori stupendi, mentre le altre comunità sono ricche di regole, di orari, eccetera, ne hanno poche, solo due: 1°) qui dentro non porti alcol ne droga, 2°) qui dentro non ti fai di droga e non ti sbronzi, ma attenzione, la porta è aperta, non c’è un cancello con il lucchetto come in quelle comunità tradizionali. La porta è aperta e tu 40 enne sfatto, distrutto, puoi uscire quando vuoi da quella porta e, fatti due metri sulla strada,  puoi ubriacarti di tavernello di sambuca, di grappa, puoi farti di eroina di crak, quello che ti pare, puoi abbruttirti, rotolarti per terra nel fango, ma sappi che quando ribussi a questa porta, anche barcollando, anche distrutto, ti apriremo comunque e sempre la porta, perché TU A NOI; VAI BENE COME SEI. NON TI CHIEDIAMO DI CAMBIARE. E la cosa fantastica è che mentre  nelle comunità di  vecchio tipo i successi sono intorno al 13% , in queste sono ancora bassi (ma sono fatti di queste persone), ma raggiungono il 30%. Il 30% di questi rottami umani, nè profumati, nè simpatici, nè belli, nell’arco di qualche mese, a volte 1 anno, 1anno e mezzo, incomincia a cambiare. A gestirsi, a ripulirsi. A cercare lavoro, a smettere di bere, di drogarsi eccetera. Perché? Dove sta il meccanismo? Esempio utilissimo per capire i ragazzi, gli studenti e gli adulti un pò rimasti adolescenti: queste persone hanno scoperto che l’unico modo per essere notate, additate, indicate, citate, pensate, mostrate agli altri, è quello che si vede, il fatto che sono dei rottami umani, inaffidabili, non rispettosi di nulla, disposti a vendere la mamma pur di avere droga, gentaglia; questo è il modo in CUI ESISTONO.  Il modo in cui i consociati o il mondo intorno comunica : “questo è il senso che vedo in te, grazie al tuo senso, ti vedo e quindi esisti, posso toccarti, parlarti, citarti. Un tossico diceva : “sei io smettessi di farmi non saprei più chi sono; ora io sono il tossico; quando son fatto di eroina e barcollo per la strada camminando piegato in due con un po’ di bava alla bocca, la gente mi riconosce, mi indica ai figli, alle fidanzate, alle mogli, ai mariti, io li sento i commenti, dicono: guarda, quello lì è un tossico, oppure guarda che schifo.  Poveraccio,  come è conciato, quello è un tossico ed io sento che sto facendo il tossico. Che ho una funzione, un ruolo; servo come esempio negativo. Ma se mi togli anche questo......, non ho studiato, non so fare nulla, perderei anche il gruppo dei miei disperati amici, diventerei invisibile. Allora queste persone di bassa soglia, stanno scoprendo che grazie a queste comunità che dicono: “mi vai bene così come sei, non ti chiedo di cambiare”, fanno il grande salto logico pensando : “se mi vogliono bene così come sono, se mi prendono comunque, mi prendono anche se non mi faccio; non rischio l’invisibilità a non drogarmi più e quindi provo” .Questa è la grande scoperta che innesca il cambiamento.  Questo meccanismo così chiaro, che spiega il comportamento dei tossici all’ultimo stadio, può essere preso pari - pari per spiegare il modus vivendi dei nostri figli, degli studenti. Immaginate lo studente che da anni è indicato come quello che va male a scuola e al quale finalmente una insegnate intelligente, preparata, incomincia a dire: “mi vai bene così come sei. Non cambiare”. Il ragazzo sente che non ha più bisogno di  fare alcune cose per esserci, può anche non farle più ed esserci ugualmente.