Corso di ecografia: caso clinico

Paziente si presenta al P.S. per dolore ed impotenza funzionale  al ginocchio dx,  che presenta versamento articolare; in anamnesi assenza di traumatismo significativo. Il dolore è esacerbato dalla flessione massima ed è ben localizzato; assenza all'e.o.di cisti di Baker. Vi è presenza inoltre di una claudicazione di fuga ossia il soggetto tende a caricare poco sull'arto dolente, accorciando la fase di appoggio sul piede corrispondente. Viene inviato a consulenza ortopedica ed in questa sede aspirato 7 cc di liquido siero ematico. L' rx di controlo evidenzia una gonartrosi di grado medio-elevato.

La sintomatologia  persiste ed il soggetto si ripresenta al P.S.  dopo alcuni giorni, con dolore acuto, cute calda ed eritematosa a livello dei muscoli gemelli omolaterali, segno di Homans e Bauer positivi. Viene quindi inviato per un ecocolor doppler urgente che da il seguente risultato: 

Trombosi venosa profonda massiva della vena surale destra.

Esame Obbiettivo in TVP:

• Manovra di Homans: dolore al polpaccio a seguito di dorsi flessione passiva del piede;
• Segno di Neuhof: con la gamba del paziente flessa sulla coscia e rilassata si ha diminuzione dello sballottamento del polpaccio;
• Segno di Bauer: dolore provocato dalla palpazione di tallone, piede e polpaccio;
• Segno di Ducuing: dolore provocato dalla palpazione al cavo popliteo ed all’inguine;
• Phlegmasia alba dolens: colorito pallido determinato dall’aumento della pressione interstiziale rispetto alla capillare dovuto alla presenza di edemi;
• Phlegmasia cerulea dolens: presenza di emoglobina deossigenata nel sangue venoso stagnante.

Viene trattato con eparine a basso peso molecolare  + anticoagulante orale per 4 - 5 giorni fino a raggiungiumento di adeguato INR (2 - 3). Il paziente va tenuto a letto 24-48 ore solamente nel caso in cui venga documentata la presenza di un trombo venoso flottante che, staccandosi, potrebbe causare une embolia polmonare. Viceversa, non è sconsigliabile la mobilizzazione attiva.

Il successivo controllo a 30 giorni evidenzia la permanenza di trombosi parietale della vena surale destra. Ritardo di chiusura residuo. Si consiglia terapia con Eparine a basso peso molecolare per ulteriori 30 giorni ed elastocompressione con gambaletto di seconda classe. Ecocolordoppler dopo circa un mese di terapia. 

Controllo ecografico a due mesi: completa ricanalizzazione della surale; incontinenza della poplitea e della surale ricanalizzata. 

Mantenere elastocompressione con gambaletto di seconda classe e controllo tra 12 mesi.