Amputazioni parte prima: manuale chirurgico del 1886. Collezione personale

Amputazione della coscia: posizione del chirurgo e degli aiutanti.

Metodo a lembo: A - mano del chirurgo, B - mano dell'aiuto, E,F- risultato dell'amputazione a due lembi.

A sx: disarticolazione tibio-tarsica. C: incisione che passa al di sopra del malleolo esterno. A dx: disarticolazione della coscia.

A Sx: incisione circolare e formazione del primo lembo (Processo di Ravaton). A Dx: formazione del lembo (Processo di Verduin).

Amputazione della gamba: al luogo di elezione, cioè quattro centimetri o tre dita trasverse al di sotto della tuberosità anteriore della tibia.Incisione circolare quattro centimetri al di sotto di tale livello, dissecazione di un manichetto, incisione dei muscoli fino all'osso, isolamento delle ossa. Segare la tibia a bietta, abbandonare il primo tratto di segatura e segare perpendicolarmente sulla tibia, sulla quale si è tracciata una via; di poi si intacca il perone colla sega e lo si riesca completamente pèrima di terminare la sezione della tibia. In questo processo torna opportuno tagliare esattamente le carni attorno all'osso e segnare i punti in cui debbono essere queste ultime tagliate prima di dividere i muscoli dello spazio interosseo (Sedillot). Quest'amputazione si può praticare con un lembo posteriore o con due lembi cioè con un incisione circolare e due incisioni perpendicolari alla prima e dissecazione dei due lembi che ne risultano (Dupuytren). Le incisioni oblique (Sedillot), ovalari (Baudin e Malgaigne) danno una specie di lembo esterno anteriore, il risultato immediato ed il consecutivo sono buoni; non ne risulta sporgenza del perone.

Amputazione del piede sopramalleolare (Malgaigne Le Fort)

Disarticolazione sotto-astragalica: il metodo ovalare (Lignerolles) è preferibile per la facilità dell'operazione e per i risultati. Incisione che cominciando due centimetri al di sotto e un centimetro all'indietro del malleolo esterno, corre sul dorso del piede e convessa anteriormente e si dirige al malleolo interno al davanti del quale si arresta a due centimetri; poi una seconda incisione parte da questo punto formando una V (Nelaton e J. Roux), passa la di sotto della pianta del piede e viene a finire obliquamente al punto di partenza della prima; sezione sotto cutanea del tendine di Achille. 

Amputazione tibio-tarsica: il processo è lo stesso che per la disarticolazione sotto-astragalica, alla quale ha servito di modello dapprima (J.Roux). Si resecano i malleoli (Syme). Le parti della pelle conservate sono un pò più corte che nella sotto-astragalica, ma i principi sono gli stessi. Si può tentare di resecare i malleoli e di conservare una parte di calcagno che si interpone nella curvatura peroneo-tibiale (Pirogoff). Il processo a lembo dorsale (Baudens), a lembo interno (Malgaigne), espone ad una scopertura consecutiva dell'articolazione per isfacelo del lembo. Gli amputati di disarticolazione sotto-astragalica guariscono bene e possono camminare facilmente pel fatto che è conservata la pelle del calcagno.

Psicoterapia: psicodramma Moreniano e tecniche e teorie delle dinamiche di gruppo

Definizione di gruppo: quando un insieme di persone condivide l'idea di essere un gruppo. Joseph Gaither Pratt (1910-1979) Philadelphia: medico e primo utilizzatore del gruppo come metodo di studio in campo igienico sanitario. Lo spunto è tratto dalla visione che i pazienti affetti da Tbc, ricoverati nel suo ospedale, una volta dimessi guariti, escono e subiscono recidive della malattia. Decide allora che è opportuno riconvocarli tutti al fine di comprendere le dinamiche di tale fenomeno ed in particolare indagare sul tipo di vita che conducono al di fuori del regime di ospedalizzazione.

Jacob Levi Moreno ( Foto : Bucarest, 18 maggio 1889 – Beacon, 14 maggio 1974),  è uno dei protagonisti della psicologia del Novecento: medico, sociologo, filosofo, psicoterapeuta di gruppo e uomo di teatro dell’Europa centrale (cresciuto nella Vienna dell’impero austro-ungarico, poi immigrato nel 1926 negli Stati Uniti e naturalizzato americano), Moreno è il creatore dello psicodramma, della sociometria, della psicoterapia di gruppo (1932) della teoria dei ruoli (1934), di una forma particolare di azione-ricerca, dei metodi attivi (action-methods) della sociatria (termine che integra l’approccio sistemico alla psichiatria sociale) e della sociologia partecipante, dei metodi di formazione di gruppo in piccoli gruppi, del co-inconscio familiare e di gruppo e dell’atomo sociale, base dell’identità di gruppo e personale.Lo spunto che lo induce allo studio dei gruppi è l'esame dei soggetti rinchiusi nei campi  di raccolta o prigionia dei cittadini Austriaci di lingua italiana, portati al sicuro lontano dal fronte bellico vicino a Vienna. In questi, scoppiano con molta frequenza delle risse e disordini; egli in veste di sociologo raccoglie informazioni nelle baracche che ospitano i profughi scoprendo che in esse sono stati posti in regime di promiscuità montanari di valle e di vetta. La loro divisione in gruppi omogenei ha consentito la fine di tali episodi.

Kurt Zadek Lewin ( Foto : September 9, 1890 - February 12, 1947) cerca di dare una risposta riguardo le dinamiche che hanno consentito ad Adolf Hitler di coinvolgere i tedeschi nel suo progetto di sterminio. Si è occupato inoltre del funzionamento di un gruppo, in particolare delle dinamiche che si instaurano nelle giuria  di un tribunale, nei soggetti appartenenti ad un equipaggio d'aereo o  sommergibile.
Irvin David Yalom (13 giugno 1931 Washington DC), M.D., Professore emerito di Psichiatria alla Stanford University, esamina le tecniche di gruppo, molto diverse le une dalle altre ed in particolare 10 di queste per creare un gruppo di sintesi ed individuare i fattori comuni delle varie procedure psicoterapiche.
Significato terapeutico della terapia di gruppo: il gruppo è un potente acceleratore di cambiamenti; inoltre nel rapporto 1 ad 1, il terapeuta è più vulnerabile dato che se commette un errore, si brucia la fiducia, mentre se chi commette un errore è un appartenente al gruppo terapeutico, il conduttore della terapia ne rimane estraneo.

Conduzione di Psicodramma da parte di J.Moreno

Tecniche d’azione di Moreno nel gruppo o terapia d’azioni fisiche: l’idea è quella che l’azione abbia una capacità terapeutica in quanto nel fare qualcosa,il paziente è il protagonista; egli deve vivere un’ emozione viva e cruciale. L’emozione è frutto delle modificazioni delle sue funzioni fisiologiche. Secondo quanto afferma James, “normalmente penso di saltare quando sono felice, ma se qualcuno me lo fa fare sono felice”. Tipologia di terapia di gruppo. “IN” gruppo: l’azione si concentra su un paziente (conduttore + paziente) nel gruppo. “DI” gruppo: il conduttore fa terapia a tutto il gruppo. “ATTRAVERSO” il gruppo: il conduttore utilizza le risorse del gruppo (terapia ad un singolo paziente chiedendo agli altri appartenenti un intervento relativo a ciò che sta emergendo dal rapporto con il paziente). Il gruppo inoltre può essere aperto (generalmente le terapie ulss) o chiuso (nel privato). Setting (definizione) : insieme di regole che determinano assunzioni di ruoli che producono cambiamenti. Il conduttore dà delle regole al gruppo che agirà e si produrranno cambiamenti. Definizione di ruolo: un ruolo si porta dietro un’azione; se mi metto la maglia da calcio, andrò al campo a giocare a calcio. Se mi metto la tuta da sci, commetto un errore di ruolo nel rapporto con l’ambiente (ruolo non coerente con l’ambiente). Quindi:

(do una)REGOLA → (creo un)RUOLO → (determino)AZIONE → (produco)CAMBIAMENTO.
In quest’ottica il soggetto con la maglia da calcio di cui sopra, è descritto in un ruolo fisso, coerente e forte ossia, per usare un altro esempio: se metto la casacca da arbitro, non tocco il pallone. In realtà il soggetto si colloca normalmente in UN POSIZIONAMENTO DISCORSIVO, non completamente stabile ossia :si mette la divisa da arbitro, ma a volte calcia anche il pallone. L’individuo quindi si racconta in un certo modo, ma può anche cambiare e raccontarsi in modo diverso.
Regola iniziale da darsi: “ questo è un gruppo che starà insieme per due ore. C’è qualcuno che fuma tra di voi? Se si potrà uscire una sola persona per volta. Io gestirò i problemi; se volete piangere tirare una sberla, un bacio, fare sesso (c’è una stanza apposita dall’altra parte) con qualcuno potete farlo. Qualcuno potrà avere delle emozioni forti; non preoccupatevi. Io sarò qui a gestirle.
SBERLA – BACIO – SESSO CON QUALCUNO : questa locuzione serve per spostare il limite del farsi in una zona molto ampia.
REGOLA → RUOLO → AZIONE → CAMBIAMENTO / QUI’ ED ORA.
Nella posizione del qui ed ora (opposto LA’ ed ALTROVE), sono possibili i cambiamenti. Se la mia terapia si focalizza su un paziente il cui problema è “la moglie troppo distratta”, le possibilità di ottenere un cambiamento sono nulle in quanto la moglie si trova là ed altrove, non raggiungibile dall’azione terapeutica. Dovrò agire qui ed ora sul paziente eventualmente modificando il suo comportamento nei confronti della consorte, se voglio ottenere un cambiamento.
Setting dello psicodramma: spazio temporale = palcoscenico, gruppo = ausiliari e auditori, soggetto = protagonista, conduttore = direttore. Caratteristiche del teatro separato psicodrammatico: palcoscenico tondo per camminare in senso circolare, balconata per vedere ed essere visto da un'altra prospettiva, auditorio con materassini e cuscini o sedie.

Il significato di PORTARE ALTROVE per la terapia, in questo caso in un teatro, è incentrato sul fatto che questa operazione determina un cambiamento. Di ciò s’era accorto Moreno in modo casuale: le prime sedute infatti di terapia di gruppo si svolgevano in alberghi che a quel tempo, si erano appena dotati di moquettes sul pavimento e dato che le strade di New York erano particolarmente polverose, egli chiedeva ai pazienti di togliersi le scarpe prima di entrare nella sala deputata al trattamento onde evitare poi di vedersi addebitata la pulizia della stessa.

Teatro Beacon

Questa manovra determinava una rottura degli schemi abituali dei pazienti ed in modo banale un portar fuori dalle normali abitudini che, come si vedrà poi, determinano una maggior ricettività alla terapia psicoterapica.

Appartenenti al gruppo terapeutico: minimo 3 persone, massimo 15; non in numero superiore in quanto dispersivo e non si possono osservare con adeguata frequenza i pazienti. L’optimum è che il gruppo sia disomogeneo per problemi ed omogeneo per età anagrafica, sesso indifferente ma meglio se equilibrato in termini di numero.Si utilizzano sessioni di 2 ore al massimo con gli adulti, con cadenza settimanale.
Ruolo del conduttore: non ha un atteggiamento neutro, ma si fa coinvolgere allo scopo di trasferire in azione ogni indizio prodotto dal soggetto. Può far ridere, scuotere e “riscaldare” le persone utilizzando gesti fisici come far alzare, battere le mani.
A) Si fanno camminare i pazienti in cerchio con il compito di ricerca di una andatura che rappresenti il loro stato attuale; nel momento in cui questa condizione è stata ottenuta, i componenti del gruppo si devono arrestare. In questo modo si trasforma un vissuto in azione.
B) Si fa sintetizzare ai pazienti cosa provano, utilizzando una parola, un colore, ossia dichiarare una volta fermati come stanno.
C) Si chiede su quale parola si vuole lavorare (ossia sul colore, parola, stato fisico dichiarato: rosso! arrabbiato!) di un volontario o di un soggetto scelto.
D) Si prende il paziente selezionato per il polso con due dita (non tutti amano essere toccati) e lo si conduce al centro del palcoscenico.
E) Gli si gira attorno creando un’attesa, un vuoto che è più facilmente colmabile (sia nel paziente che nel gruppo), ossia tale azione determina la condizione in cui se gli chiedo qualcosa, è più probabile che mi risponda in modo affermativo o propositivo in quanto disorientato.
F) Gli si chiede di farci vedere la sua camminata, di dirci la parola e di spiegarci perché la fa in quel modo specifico.
Tecnica
1) Conduttore: qual è il suo problema? Paziente: il mio capo mi costringe a firmare dei registri che so essere falsi; ciò mi crea ansia.
G) Chiedere al paziente se qualcuno del gruppo assomiglia fisicamente al suo capo, ha lo stesso vestito, lo stesso modo di fare.
H) Una volta individuato, lo faccio uscire ed invito il paziente a raccontarci la sua storia nel dettaglio.
I) Chiedere la collocazione della scena: Conduttore: dove eravate? Paziente: nel suo studio. Conduttore: puoi descrivercelo? In questo modo creo una realtà finzionale, una semi realtà che abbia una validità emotiva per il soggetto.
L) Si pone in confronto il paziente con chi ha il ruolo del suo capo (AUSILIARIO) e a quest’ultimo, si fa recitare la sua parte: A:“devi firmare questi registri; altri tuoi colleghi lo hanno fatto prima di te. E’ molto importante per noi che tu lo faccia”. Ottengo quindi un’INVERSIONE DI RUOLO.
M) Quindi si ripete la scena al punto H.
N) Chiedere al paziente se c’è qualcuno all’interno del gruppo che sente vicino, affine.Lo si fa uscire collocandolo vicino al paziente e creando la figura dell’ALTER EGO. Si ripete l’azione di racconto a ruolo invertito con l’ater ego che può intervenire.
Alter ego: “ se non firmo i registri, cosa mi può accadere?”
Capo: “ non lo so, devo chiedere ai miei superiori…”Questa manovra può dare al soggetto un risveglio emotivo e consentire di vedere le cose in modo diverso; si fa cioè in modo che viva una esperienza emozionale correttiva(EEC); affinché ciò sia possibile, è necessario far rivivere una esperienza problematica, rendendo visibili delle soluzioni alternative.

Teatro Beacon 2

Tecnica della sedia alta: per il paziente, corrisponde alla balconata del teatro Moreniano; da quella collocazione è possibile per il paziente comprendere che può anche dir di no a tali richieste.
Tecnica della sedia vuota: è utile quando devo far fare una conversazione impossibile, ossia se devo far interagire il paziente con il padre defunto o con la sua vittima in caso di omicidio, con un figlio mai nato, eccetera. Si utilizza quando la temperatura emotiva è già estremamente alta; si invita il paziente a chiedere i dettagli, i pantaloni del soggetto che egli ha posto idealmente sulla sedia vuota, le scarpe, i vestiti in generale ed una volta descritta la scena, lo si esorta a dirgli ciò che voleva (ossia ciò che avrebbe voluto dirgli quando era in vita, ad esempio). Il finale si attua con un applauso di gruppo che rappresenta la condivisione dello stesso dei fatti così descritti e svolti e l’apprezzamento nei confronti del soggetto in corso di trattamento per l’essersi messo in gioco nella circostanza.

Odontoiatria e Morbo di Creutzfeldt-Jacob

La malattia di Creutzfeldt-Jacob, originariamente descritta negli anni '20 del XX secolo da Hans Gerhard Creutzfeldt ed Alfons Maria Jakob, è una malattia neurodegenerativa rara che conduce ad una forma di demenza progressiva fatale. La sindrome clinica è caratterizzata da perdita di memoria, cambiamenti di personalità, allucinazioni, disartria, mioclono, rigidità posturale e convulsioni. I sintomi ed i segni sono dovuti alla progressiva perdita di neuroni causata da alterazione di una proteina di membrana, espressa prevalentemente in cellule del sistema nervoso e del sistema reticolo-endoteliale, il prione. La presenza di questa  proteina da sola non è patognomonica della malattia, poiché si può riscontrare anche in caso di altre malattie del sistema nervoso centrale, come le encefaliti virali e i tumori cerebrali; il suo valore diagnostico aumenta se si associa alla presenza di S-100b (proteina citoplasmatica che lega il calcio). La sua incidenza si è mantenuta relativamente costante negli ultimi 80 anni, nell'ordine di 1-2/1000000.

Verde scuro: regioni dove si sono confermati casi umani della malattia; il verde chiaro segnala luoghi dove avvennero casi di encefalopatite bovine spongiforme.

Nonostante anni di ricerche, per le encefalopatie spongiformi trasmissibili (TSE) del genere umano la diagnosi rimane ancora lunga e difficoltosa e non esiste alcuna terapia risolutiva e neppure una qualche forma di profilassi.

Il materiale proteico dei prioni è notevolmente resistente ai convenzionali metodi di inattivazione, il che ha fatto sorgere molte preoccupazioni anche nel personale sanitario, specialmente in quello coinvolto in attività chirurgiche.

Nel Regno Unito è stato segnalato un caso in cui la malattia di Creutzfeldt-Jacob (MCJ) ha coinvolto le articolazioni temporo-mandibolari (Ab-del-Galil K, Williams C, Chambers P. Creutzfeldt-Jacob disease). Una donna di 48 anni senza rilevanti precedenti anamnestici, viene ricoverata per rigidità muscolare generalizzata, mioclono e scadimento fisico e cognitivo. All’esame obiettivo erano risultate dislocate entrambe le articolazioni temporo-mandibolari, per cui venne eseguita una riduzione manuale che successivamente dovette essere ripetuta per una recidiva. La diagnosi di MCJ sporadica  fu poi confermata dalla risonanza magnetica, che rivelò un segnale iperintenso nei nuclei della base, e dall’esame del liquor cefalorachidiano, che risultò positivo per la ricerca della proteina citoplasmatica neuronale 14-3-3 e della proteina S-100b.

Finora, non risultano casi di malattia di Creutzfeldt-Jacob (MCJ) associati a trattamenti odontoiatrici, a eccezione di pochi esempi; tra questi uno, nei primi anni Ottanta, che portò alla morte di due persone e del dentista che li aveva in cura. Anche in tali casi tuttavia, non esistono prove inconfutabili che il prione sia stato trasmesso mediante le cure odontoiatriche. Analogamente l’anamnesi di cure o estrazioni dentali non è correlata a un aumento del rischio di MCJ, mentre esiste un’associazione significativa con l’anamnesi di interventi chirurgici in alcuni studi di tipo caso-controllo.  Un’ampia ricerca su campioni post-mortem ha rilevato la presenza del prione PrPsc nelle tonsille di tutti i casi esaminati e in molti gangli trigeminali, facendo pensare che il prione possa disseminarsi lungo il decorso dei nervi cranici. Procedendo in senso periferico, l’analisi di polpa dentale umana di otto casi di MCJ non ha dimostrato la presenza del prione, a differenza di quanto osservato negli animali dove la polpa dentale ha sperimentalmente trasmesso la malattia.  Il rischio di trasmettere prioni attraverso i trattamenti odontoiatrici è ritenuto molto basso, posto che vengano rispettati i livelli ottimali di disinfezione e sterilizzazione degli strumenti. Uno studio del ministero della Salute britannico lo ha stimato a circa un decimo di quello esistente per la tonsillectomia, che è già piuttosto basso e minore di quello degli interventi neurochirurgici. Pochi anni fa, i Centers for Disease Control and Prevention hanno consigliato nelle loro linee guida di eliminare gli strumenti più difficili da pulire, come i files per endodonzia, se vengono usati per pazienti con MCJ nota. In alternativa, valgono le abituali raccomandazioni (detersione, disinfezione e sterilizzazione con autoclave a 134 °C per almeno 18 minuti).

La lettura della realtà in medicina e psicologia. Diagnosi e pre-giudizio

Modello naturalistico (non soggettivo) : ogni pensiero scientifico cerca di organizzare la conoscenza attraverso categorizzazioni con lo scopo di semplificare la realtà; quindi un fenomeno complesso viene ridotto ad elementi certi, controllabili e visualizzabili (grafici). Semplificando produciamo la prevedibilità dei fenomeni. In quest’ambito, anche i fenomeni psicologici diventano res, materia osservabile; l’osservazione soggettiva quindi è inquinante.

Modello storico ermeneutico: il metodo dell’analisi diventa l’individuo in una sua precisa condizione storica e psicologica. Domanda: “che senso ha per me questa ansia?” “Che competenza hai tu per riconoscere la mia ansia?” Così si ottiene una ricostruzione attraverso un processo narrativo ossia : io ti racconto come mi sento.In quest’ottica non è possibile applicare il modello oggettivo ai processi soggettivi (la psicologia è soggettività, ossia la narrazione che il paziente dà di se , ossia come si sente, come sta); la vera clinica è la medicina narrativa ossia lo studio di quel sintomo di quel paziente in quel preciso momento. La medicina segue un processo statistico sull’evidenza della prova o evidenza statistica (maggiore di 1), ma questa non è la stessa cosa dell’evidenza clinica; in un dato fenomeno può esserci un’elevata rilevanza statistica, ma nessuna rilevanza clinica. La psicologia è basata sulla narrazione e non appiattisce la storia del paziente sulla statistica; il paziente è il paziente.

Per gli interazionisti la realtà non è un fatto esterno alla conoscenza; è la narrazione che genera la realtà che sta per descrivere. Il pre-giudizio è la prima forma d’interazione con la realtà che ci circonda. Nel caso che io incontri il soggetto x, non è questo il primo contatto che io ho con lui, ma questo è dato dall’idea che mi sono fatto di x prima di incontrarlo e viceversa che si è fatto x del sottoscritto. Infatti sono entrato in relazione con x nel momento in cui ho pensato che avrei dovuto incontrarlo. Tutti hanno un’idea anticipatoria di quello che ci potrà accadere; quello che poi accade complessifica l’idea che avevamo rispetto a ciò che ci sarebbe accaduto. L’esperienza nuova ci consente di procedere nella conoscenza (chi non si sorprende non impara). Quindi dobbiamo fare il processo inverso che fa la scienza (semplificazione), ossia di complessificazione della realtà. L’ipotesi su come andranno le cose dipende dalle esperienze che abbiamo fatto e da come funzioniamo. La diagnosi quindi è un’ipotesi narrativa, uno strumento di lavoro e non il tema della realtà vera, ha cioè la funzione di orientare la conoscenza e non di determinarla.