martedì 30 novembre 2010

Scialolitiasi sottomandibolare. Corso di ecografia Lezione 23

La ghiandola sottomandibolare fa parte delle ghiandole salivari maggiori; pesa 12-15 g. e produce circa il 60% del secreto salivare totale. Il 90% circa degli acini produce un secreto sieroso, il rimanente  mucoso. La parte apicale delle cellule sierose presenta parecchi granuli secretori, il cui prodotto  è elettrodenso ed ha uno stroma centrale più compatto. Gli adenomeri sono organizzati in strutture a forma di semiluna (semilune del Giannuzzi) e presentano degli spazi tra le cellule sierose e mucose, chiamati canalicoli di secrezione.

Caso clinico: da circa 10 giorni paziente con tumefazione ondorale dolente a sinistra che tende ad aumentare durante e subito dopo i pasti. Sensazione di corpo estraneo sublinguale con otodinia riflessa omolaterale. Mucosa endorale diffusamente iperemica. Alla palpazione masserella di consistenza lievemente aumentata con linfoadenopatia satellite sottomascellare di modeste dimensioni. Assenza di sintomatologia ascrivibile a colica.
Sonda 7,5 Mhz : ghiandola sottomandibolare controlaterale di normali dimensioni ed ecostruttura
A Sx : presenza di area iperecogena a livello del dotto di Wharton compatibile con scialolitiasi
A sinistra : area iperecogena circondata da vallo ipoecogeno di natura infiammatoria. Linfonodo di normali dimensioni con visibile vascolarizzazione (arteriola afferente e venula: segno dell'ilo presente). Antibioticoterapia, antiinfiammatori ed antispastici.

lunedì 22 novembre 2010

Ecografia addominale nei pazienti pediatrici : generalità e fibrosi cistica. Lezione 24

L’ecografia addominale nei pazienti pediatrici richiede tecniche ed abilità differenti rispetto a quelle necessarie ed utilizzate negli adulti; i bambini non possono essere infatti considerati una mini versione degli adulti. L’operatore deve cercare di minimizzare lo stress del bambino ed eseguire una valutazione ecografica quanto più veloce e leggera. La sonda dovrebbe quanto più possibile essere mascherata da giocattoli e ad una temperatura confortevole; nulla rende maggiormente non collaborante un piccolo paziente che l’applicazione del gel freddo. Molti bambini sono rassicurati dalla presenza dei genitori durante l’esame. La sala d’attesa dovrebbe essere separata rispetto a quella degli adulti. La sonda deve avere le seguenti caratteristiche : alta frequenza ( 5 – 15 Mhz) e con una piccola superficie di contatto; una sonda curvilinea è adatta per l’esame dell’addome associata ad una alta frequenza in caso di sospetto addome acuto. Una eventuale ripresa d’immagine può essere utile per evitare gli esami eccessivamente lunghi. L’ecocolordoppler è essenziale nello studio di eventuali problemi epato biliari e nell’addome acuto.
Fibrosi cistica: è una comune malattia multi sistemica a genesi autosomica recessiva che colpisce principalmente i polmoni, il fegato e il pancreas. Un accumulo di muco a livello bronchiale determina un rapido insorgere di problemi respiratori con possibili infezioni e la predisposizione ad ascessi con distruzione dei bronchioli terminali e l’evoluzione in bronchectasie. L’insufficienza pancreatica richiede un supplemento di enzimi pancreatici e la struttura dell’organo gradualmente assume un aspetto fibroso con aumento di ecogenicità del parenchima e riduzione di dimensione. A volte è di possibile riscontro la presenza di calcificazioni, cisti e dilatazione duttale nel contesto dell’organo. I miglioramenti fatti nel campo della risoluzione dei problemi respiratori hanno determinato un allungamento della sopravvivenza, ma un corrispondente aumento delle lesioni a livello pancreatitco. Un esame ecografico a cadenza annuale è raccomandato nella valutazione dell’evoluzione della malattia, anche in assenza di anomalie nel profilo biochimico. Il fegato può essere iperecogeno con fibrosi e modularità così come può essere presente un aumento dell’ecogenicità peri portale dimostrabile mediante ultrasuoni; il quadro clinico di cirrosi può determinare ipertensione portale e in tale situazione può risultare utile un esame ecocolordoppler.La cistifellea è di dimensioni ridotte in un terzo dei pazienti affetti da tale patologia (dimensioni minori a 3 x 1 x 1 cm.e ripiena di muco). Una percentuale superiore al 10% dei soggetti presenta calcolosi della colecisti.
Fibrosi cistica : aspetto di fegato grossolanamente nodulare
Fibrosi cistica : pancreas grossolanamente iperecogeno (reperto tipico)
Fibrosi cistica: splenomegalia da ipertensione portale
Fibrosi cistica : cistifellea con pareti ispessite e di dimensioni ridotte malgrado il digiuno

Trapianto di pancreas e rene : ecografia post intervento. Lezione 23

Nei pazienti con diabete insulino dipendente e nefropatia allo stadio terminale, il simultaneo trapianto di rene e pancreas rappresenta un trattamento che migliora la qualità di vita e la sopravvivenza del paziente. In modo tipico, questi soggetti sono afflitti da complicanze severe quali retinopatia e problemi vascolari periferici, che possono essere parzialmente attenuati dal trapianto. Questa pratica attualmente ha un successo ad 1 anno nel 90% dei casi e ciò è dovuto al miglioramento delle tecniche di conservazione degli organi, chirurgiche e di immunosopressione. Il rene trapiantato è collocato nella fossa iliaca ed il pancreas in quella controlaterale; il rene del donatore così situato è posto in anastomosi con l’arteria e la vena iliaca, il pancreas con i vasi iliaci controlaterali; può altresì essere allocato più centralmente, in particolar modo se è stato effettuato anche il trapianto di rene. Le complicazioni post operatorie includono il rigetto, la sepsi, l’infezione, i cedimenti dell’anastomosi vascolare o trombosi. I sanguinamenti post operatori localizzati, sono generalmente autolimitanti. L’ecografia è utilizzata nella localizzazione delle raccolte ematiche o fluide, ma la Tc è maggiormente indicata nella ricerca di episodi di pancreatite o cedimenti vascolari delle anastomosi, in quanto le anse intestinali spesso ostacolano l’esame.
Il pancreas trapiantato in fossa iliaca è difficilmente identificabile a causa dell'adiacenti anse intestinali e della mancanze degli usuali punti di repere.

venerdì 19 novembre 2010

Trapianto di fegato ed ecografia post intervento: Corso di ecografia Lezione 22

Il trapianto di fegato è divenuto un trattamento d'elezione in pazienti con malattie epatiche a livello terminale ed è altresì utilizzato nei casi d'insufficienza epatica fulminate. I miglioramenti nel campo della tecnica chirurgica e d'immunosoppressione hanno permesso che il range d'applicazione di questa metodica sia aumentato; la maggior parte (80%) dei trapianti  si eseguono su pazienti cirrotici, comunemente a genesi virale (Hcv) ed in caso di malattie primarie da colestasi. Altre indicazioni sono: Hcc solitamente con un background di cirrosi epatica, atresia biliare e malattie colestatiche in età pediatrica, la Sindrome di Budd – Chiari (occlusione non maligna delle vene epatiche, in particolar modo l’occlusione totale ed in pazienti cirrotici in Sdr. di B-C), epatite fulminante in corso d'utilizzo di droghe o farmaci (in genere paracetamolo), overdose, Sindrome di Wilson, traumi epatici massivi. Raramente l’indicazione si attesta su lesioni epatiche benigne, fegato policistico o emamgioma di grandi dimensioni. Le controindicazioni comprendono : le forme tumorali maligne estese ed extra o intra epatiche e molte patologie che controindicano gli interventi di chirurgia maggiore. La prognosi dipende in larga parte dalla patologia primaria, dalle condizioni pre intervento. La presenza di un tumore maligno intraepatico di piccole dimensioni e confinato al fegato non rappresenta contro indicazione all’intervento.
Esami pre operatori: l’ecografia è una delle metodiche più utilizzate come prima linea d’indagine (conferma del sospetto diagnostico e biopsia ecoguidata); la Tac e l’esame istologico rappresentano le indagini di elezione. Altro scopo dell’ecografia pre operatoria è l’esclusione di presenza di complicazioni della malattia epatica come ipertensione portale, presenza di noduli epatici sospetti ed altre condizioni patologiche extraepatiche che potrebbero compromettere l’esito dell’intervento.
Procedura operativa: la maggior parte dei trapianti sono ortotopici (orthotopic), ossia il fegato del donatore è rimosso e riposizionato nel ricevente; nel caso si tratti di un trapianto eterotopico (heterothopic), il fegato del donatore è posto in associazione al fegato del ricevente (come spesso accade per il trapianto di rene). Il trapianto richiede la posa in essere di cinque anastomosi chirurgiche:
1)Vena sovraepatica – Vena cava.
2)Vena infraepatica – Vena cava.
3)Anastomosi dell’arteria epatica (termino terminale o con l’aorta).
4)Anastomosi della Vena Porta.
5)Anastomosi del dotto biliare comune dopo colecistectomia.
La mappatura intraoperatoria della vascolarizzazione epatica del donatore è fattibile con la metodica ecografica, mentre il doppler è utilizzato per valutare le anastomosi vascolari e se il flusso della vena porta e dell’arteria epatica risulta adeguato.
Nel post post operatorio l’ecografia è utilizzata per la valutazione delle complicanze, mentre l’immuno soppressione e la funzionalità epatica sono monitorate mediate dosaggio della ciclosporina e, nel secondo caso, mediante la bilirubina sierica, la fosfatasi alcalina e l’aminotrasferasi. Complicanze: infezioni (addominali, ascesso intraepatico, sepsi), vascolari (ematoma, problemi anastomotici), biliari (stenosi), rigetto (episodi acuti sono comuni nelle prime due settimane ed hanno una severità variabile), complicanze neurologiche e/o disfunzioni renali, ricorrenza della patologia originaria (epatite, colangiocarcinoma, sindrome di B-C, colangite sclerosante primaria), patologie linfoproliferative post trapianto (più comuni nei bambini ed associate all’immunosopressione entro il primo anno dall’intervento chirurgico).
Esame ecocolordoppler della arteria epatica mediana in post trapianto: sospetta stenosi.
Conferma angiografica della stenosi locale.
 Vena porta : ecocolor doppler (onde di turbolenza a livello dell'anastomosi T-T).
Vena porta: visibile il punto d'anastomosi T-T.
Ascesso epatico post trapianto.
Area ischemica post trapianto (infarto epatico).
Disordine linfoproliferativo nel post trapianto.
Ematoma subfrenico nel post trapianto.
Liver transplants : "Abdominal ultrasound how,why and when". Jane Bates. Churchill Livingstone. Elservier

martedì 16 novembre 2010

Il linguaggio come fonte di menzogna : caso clinico non codificato in psicoterapia

“Il primo a mentire nella storia della letteratura è Ulisse e non solo per salvarsi la vita, ma anche per l’esclusivo piacere nel farlo. Platone consigliava ai governanti nelle sue considerazioni su ciò che rappresentava il falso e la verità, di mentire nell’interesse del popolo. Nel medio evo si pensava che la bugia fosse un attacco alla parola di dio per cui i bugiardi, i maghi, i ladri, i falsari e gli attori, considerati bugiardi di professione, venivano sepolti al di fuori delle mura della città. Il primo che ha posto dubbi e ha proposto l’idea che nella menzogna ci potesse essere una grande verità è stato Macchiavelli che nei Manuali dei Gentiluomini, propone la menzogna come l’arte di stupire; da quel momento la linea che divide le grandi illusioni e le menzogne di Pinocchio si è senz’altro assottigliata sempre di più”. Da sempre si è mentito molto senza la pretesa di dire bugie; anche il linguaggio stesso è per certi versi facilitatore della menzogna, possa ciò indurre a mentire o per lo meno ad imbrogliare. Se è vero che ogni uomo è capace di mentire, Sant’Agostino (Morale ed Ascetismo cristiano; la menzogna) sottopone ad un ipotetico linguista questo problema; gli chiede cioè in che modo la lingua ci aiuti a mentire. La linguistica può descrivere cosa succede quando la verità viene volta in menzogna? W. Sheasespeare ci ricorda nell’Enrico V° che le lingue degli uomini sono piene d’inganni e che una lingua può aiutare più di un'altra a mentire ed in particolare secondo Johann Wolfgang von Goethe, il francese, rappresenta una lingua adattissima a questo scopo proprio per le allusione e le mezze verità che in essa sono linguisticamente presenti. Agli inizi del 900 scienziati di molte discipline si riunirono per iniziare un’indagine comune sul tema della menzogna ed anche i linguisti parteciparono a questo convegno; in questa occasione fu coniato il modo di dire di “seduzione linguistica al mentire”. Questo sta a significare che il nostro pensiero muove direttive linguistiche e che le menzogne insite nel linguaggio, costringono il nostro pensiero a mentire. Se esaminiamo questa affermazione, ci rendiamo conto come siano menzogne buona parte delle figure retoriche che comunemente vengono utilizzate nel parlato; nell’ eufemismo ad esempio, si utilizza una perifrasi per attenuare il carico espressivo o ciò che intendiamo dire in quanto lo riteniamo banale od offensivo da cui : “non è un genio” ( = imbecille, idiota), “questo piatto lascia a desiderare” ( = è ripugnante), “il nonno non è più tra noi o è passato a miglior vita”. In questo caso, se letteralmente inteso, stiamo mentendo. Altra figura retorica è l’iperbole; nell’esagerazione della descrizione della realtà, utilizziamo delle espressioni che l’amplificano: “mi piace da morire”, “il prezzo del petrolio è schizzato alle stelle”, “ti stavo aspettando da una vita”. Nelle espressioni tabù noi non raccontiamo la realtà, ma utilizziamo dei termini che non centrano nulla con quello che stiamo vivendo, dato che essi si sono distaccati dalla loro origine letterale e hanno iniziato a vivere di vita autonoma; ad esempio “figlio di mignotta” ossia figlio di madre ignota (i figli non desiderati venivano depositati nella ruota dei monasteri e qui veniva loro applicato un braccialetto con scritto filius matre ignote, da cui filius m.ignote) e che sappiamo, specie nel meridione, avere un connotato molto diverso. Questo c’insegna che spesso gli insulti e le maledizioni non descrivono la realtà delle cose, ma che hanno delle connotazioni originalmente diverse; ad esempio il volgare non ha nella parola in se, ma negli effetti che produce i suoi caratteri, anche là dove distaccandosi dalle origini diventa una espressione che ha una vita autonoma. Potremmo scoprirci a mentire tutte le volte che utilizziamo delle formule di cortesia: scrivere nelle lettere “egregio, esimio, gentile, caro”, quando in realtà nessuno di noi prova alcuno di questi sentimenti nei confronti della persona a cui è indirizzata la missiva, ne è un chiaro esempio; le regole della linguistica suggeriscono che nonostante ciò, noi dobbiamo esprimerci in questo modo. Allo stesso modo il corpus di chiusura con “distinti saluti, cordialità” appartiene a tale modus operandi. Con la figura retorica della Fibolia, introduciamo un’ambiguità sintattica o semantica grazie alla quale é possibile interpretare la nostra espressione su più livelli: “posso sollevare un uomo con una mano sola”, cioè io posso sollevare un uomo con una mano sola o che solo un uomo con una sola mano può essere sollevato da me. “Per piacere”, l’espressione più ambigua : può essere utilizzata in senso di raccomandazione, prego, per favore o affinché sia possibile ingenerare il piacere in altri, nel caso tu voglia piacere, eccetera. “Una classe che fa scuola”: dove intendiamo classe come eleganza e scuola come esempio o una classe che fa scuola intesa come lezione. Michel de Montaigne affermava riguardo la menzogna e per la possibilità di fare esplodere i significati delle parole: “se al modo stesso della verità, la menzogna non avesse che un solo volto ci troveremmo in termini migliori con lei. Infatti non potremmo prendere che per certo l’opposto ci ciò che sta dicendo il mentitore. Ma il contrario della verità, ha centomila volti ed è quindi un campo indefinito. Ma la verità linguistica non rimane che uno stretto pensiero costruito probabilmente sulla base della frase dichiarativa nuda e cruda, prediletta decisamente dalla logica”. Sant’ Agostino suggerisce che “definire la menzogna come il dire qualcosa di diverso da quello che non si sappia o non si pensi è riduttivo, perché ci sono menzogne molto più gravi e molto più malvagie e c’è anche il piacere di parlar colto ed il piacere di parlare in forma giocosa”. Si riferisce all’ironia la cui definizione data da Robert Musil nel “l’uomo senza qualità” è la seguente : “questo è ironia, per esempio presentare un clericale in modo che in lui si colga anche il bolscevico”. “Che bella giornata oggi” per dire che oggi è pessima, brutta; “bravo, bene” per rimproverare, ne sono altri esempi. Ci sono delle lingue in cui è potentissimo questo effetto e nella lingua sarda si dice tutto al contrario. Ma in questi casi, è possibile parlare veramente di bugia? Nella stragrande maggioranza delle volte infatti, il nostro interlocutore ha tutti gli elementi per poter raccogliere dagli indizi dell’interazione, il fatto che stiamo parlando ironicamente. Non stiamo quindi trasgredendo la volontà, ossia non stiamo mettendo in campo la volontà di ingannare e quindi noi dichiariamo il falso, ma intendiamo il vero in sintonia con il nostro interlocutore. Non è una bugia, ma è come se le regole della nostra lingua ci facessero intendere la stessa cosa; si potrebbe quindi parlare di menzogne legalizzate. Esistono invece delle menzogne di “forma linguistica illegale”, cioè non autorizzate dalle regole della lingua: l’esempio più emblematico è racchiuso nella particella “ex” che dice di non dire e che contemporaneamente testimonia il fatto di essere ancora. Quando noi anticipiamo questa particella (esempio: ex spacciatore, ex tossicodipendente, ex prostituta), da una parte cerchiamo di emancipare la persona da ciò che è stata, dall’altro invece la vincoliamo irrimediabilmente all’eredità di prima. Se nella pratica psicologica e psicoterapica è fondamentale la concezione in base alla quale è il passato a spiegare il presente ed il presente ad anticipare il futuro, in modo molto democratico la nostra lingua genera questo tipo di collegamento e d’associazione. Per esemplificare questo concetto, si prenda ad esempio la testimonianza di un carcerato: “quando una persona viene a sapere della tua passata detenzione, c’è quello che ti schifa, quello che ti compatisce, ma tutti e proprio tutti mettono le mani nelle tasche e controllano i propri averi, i soldi, il telefono ed anch’io nei loro panni farei lo stesso ”. Quindi per non essere più detto, in funzione di ciò che ero, devo tornare quello che sono stato. La frase conclusiva: “l’unico modo per non essere visto come un ex detenuto e quello di tornare in carcere e essere di nuovo un detenuto”. Tutt’altro contesto linguistico per un altro tipo d’imbroglio forse più benevolo e che rimane ignoto sia al parlante che all’ascoltatore è quello che si esprime nelle ingiunzioni paradossali, in cui noi falsifichiamo il contenuto di ciò che stiamo dicendo per il fatto stesso di prescrivere all’altro il paradosso del “si spontaneo”. Ci sono delle situazioni esemplari in letteratura anche di questo caso ed in particolare nella prescrizione che riguarda il rapporto tra amanti; il dialogo scritto da Ronald David Laing (Glasgow, 1927 – Saint-Tropez, 1989, psichiatra scozzese) in cui questo tipo di gioco paradosso si esprime in modo esemplare è uno dei più particolari. “Io voglio che tu voglia, cioè io non posso imporre a te di volere qualche cosa, perché allora non lo vuoi tu, ma lo voglio io” né è il concetto fondante, ossia “il dimmi che mi ami” con tutta una serie di domande e risposte conseguenti ed inerenti l’argomento e che in ultima istanza rideterminano il dubbio originale del “ma mi ami?” Infatti nonostante l’incalzare delle domande che prevedono una risposta speculare da parte del mio interlocutore ciò non significa che egli avrebbe detto quella frase se io non glielo avessi chiesto. Quindi sono costretto alla fine a rimarcare il quesito originale del “davvero mi ami?” La pragmatica ci ha insegnato i rischi legati al fatto che il contenuto del linguaggio possa essere smentito dal modo in cui viene proposto all’altro, ma in questi casi noi richiediamo una conferma della realtà che non può essere tale per il fatto che è stata evocata da noi parlanti. Diversa è la situazione in cui al contrario, la realtà da noi evocata non esiste nella realtà dei fatti, ma lo è negli effetti che produce per chi la abita; esistono enunciati che nulla hanno a che vedere con la realtà del mondo, che non lo rappresentano, ma che lo creano nel momento in cui diciamo ad un nostro interlocutore ad esempio : “ io credo, ritengo, ti consiglio, vorrei”; queste sono parole per le quali non c’è corrispondenza, ma tuttavia creano delle cose. I riti sono la forma più eclatante di performativi in quanto nel momento in cui io dico: “ti battezzo nel nome…..”, o “vi dichiaro marito e moglie….”, essi generano una realtà. L’interesse per i performativi è insita proprio nel fatto che mostano quali siano i limiti della teoria rappresentazionale del linguaggio, là dove si assume che questo possa essere raffigurativo della realtà. Il linguaggio invece non raffigura i mondi, ma li inventa. Se prendiamo ad esempio “Alice nel paese delle meraviglie” ed in particolare il dialogo con Humpty Dumpty; notiamo come i due personaggi si confrontino sulla natura del linguaggio. Humpty Dumpty è un nome onomatopeico:“humpty” significa con la gobba e “dumpty” tarchiato; quindi il nome rappresenta la forma. Il dialogo è il seguente:
H.D.: “Dimmi come ti chiami e cosa fai”.
A: “Mi chiamo alice”.
H.D.: “Ma è un nome abbastanza sciocco, cosa significa?”
A: “È necessario che un nome abbia un significato?”
H.D.: “Certo (disse con una risatina); il mio nome sta a significare la mia forma ed è una forma bella e ben fatta. Con un nome come il tuo, tu potresti essere di qualunque forma. Quando io uso una parola, quella significa ciò che io voglio che significhi, ne più ne meno”.
A: “ La questione è se lei può costringere le parole a significare tante cose diverse”.
H.D.: “La questione è chi è che comanda ed in effetti è di chi comanda l’uso delle parole”.
Humpty Dumpty può fare questo; inventa dei termini, ma che valgono solo per lui e quindi non li può comunicare e per lo stesso motivo non può nemmeno mentire. Per i comuni mortali non è così; il significato delle parole non sta nel lettere che le costituiscono. Non esiste quindi una possibilità di un affaccio alla natura delle cose e che la lingua rappresenti la natura delle cose, quanto piuttosto esiste una convenzione linguistica alla base di tutto. In quest’ottica è illuminante il pensiero di Ludwig Wittgenstein che afferma che: “il nome non è la cosa e la mappa non è il territorio”. Quindi il linguaggio è solo un insieme di pratiche e di giochi. Egli ribadisce che il significato delle parole non sta dentro le parole stesse, ma nelle regole del loro uso cioè nei modi in cui una certa locuzione viene usata all’interno della comunità linguistica e che quindi, per usare una metafora, sono le regole del gioco a stabilire il valore delle carte (che sia il 7 di cuori, il re o la regina, il loro valore dipende dal tipo di gioco a cui stiamo giocando e cambia non appena iniziamo un gioco diverso). Sebbene sappiamo che il sole non sorge e non tramonta, poiché non gira attorno alla terra, siamo tutti d’accordo nel parlare del suo sorgere e tramontare; se per i linguisti questa è una menzogna, io esprimo un concetto che si inserisce nel comune accordo sulle verità del dire. Il linguaggio quindi non traduce la verità delle cose, ma gli accordi sulle loro convenzioni. Friedrich Wilhelm Nietzsche ha riassunto questo concetto nel 1873, pubblicato postumo su “verità e menzogna”. Egli afferma che: “noi suddividiamo le cose secondo il genere; designamo un albero come maschile , la pianta come femminile. Ma quali arbitrarie traduzioni ben oltre ai canoni delle certezze. Noi parliamo di serpente, ma serpere in latino vuol dire strisciare e la designazione non tocca se non il corpo; tale potrebbe andar bene anche ad un verme. Quali arbitrarie delimitazioni, quali preferenze unilaterali ora per questa, ora per quella proprietà di una cosa”.Le differenti regole, una accanto all’altra, mostrano che con le parole non si giunge ne alla verità ne ad una espressione adeguata, perché altrimenti non ci sarebbero così tante lingue. Noi crediamo di sapere qualcosa, quando parliamo d’alberi, di colori, di fiori; tuttavia non possediamo che metafore di cose che non corrispondono per niente all’essenzialità originarie. Dunque che cos’è la verita? “E’ un mobile esercizio di metafore, d’antropomorfismi; in breve una somma d’umane relazioni elevate poeticamente e che vengono adornate e che, dopo lunga consuetudine, pargono ad un popolo fisse, canoniche e vincolanti. Le verità sono illusioni dalle quali si avvisa il significato che siano tali, metafore che sono divenute consunte e metaforicamente prive di forza, monete che hanno perduto la loro immagine ed ora sono considerate come metallo e non più come denaro. Il sapere psicologico è dato da un insieme di metafore e facendo riferimento alla psicoterapia, se sappiamo che la metafora è la metafora più bella di questo rapporto tra verità e menzogna (la metafora è sempre vera e sempre falsa e non determina i propri significati , ma si limita ad innescare delle rappresentazioni), non ha senso inoltrarci nel discorso che riguarda il rapporto tra linguaggio letterale e linguaggio metaforico, pur parlando di linguistica; in definitiva è proprio il contrastare l’ipotesi che esista un linguaggio letterale più aderente alla realtà delle cose rispetto quello metaforico il nocciolo della questione. In un articolo illuminato Michael Barcley nel 1997, sostiene che il fondamento del linguaggio letterale è metaforico e non viceversa e che forse questa distinzione è solo artificiosa e fittizia. Ma a questo punto se è vero che la psicoterapia è un insieme di metafore, la domanda più opportuna da farsi è la seguente: sulla base di quale criterio scegliamo quella più opportuna , la condizione che la rende più adeguata.

Caso clinico in cui si è posto questo problema: trattasi di una signora sposata, di mezz’età, di bell’aspetto e curata, che porta una richiesta di consulenza per un problema che non è ancora stato codificato e che sta fuori dai canoni della nostra diagnostica consolidata, ossia il suo problema e denso di metafore atipiche e che non sono state già letteralizzate. Afferma: “sono fissata per certe questioni che riguardano l’aspetto; so benissimo che sono cose stupide e che non hanno nessuna importanza, ma mi fanno star male al punto di detestare anche i complimenti riferiti al mio corpo e alla mia statura. Quando mi fanno notare che sono alta, il più delle volte non mi fa piacere anche se capisco che alla fine uno lo fa per gentilezza. Quando le mie amiche mi dicono: “ io se fossi alta come te mi metterei dei tacchi alti e svetterei tra tutti”, io invece me ne segherei un pezzettino. Se entro in un bar e ci sono delle colleghe che stanno parlando e sono alte tutte uguali io mi dico : “perchè non sono come loro”. Perchè alla mia età vado a pensare a cose così? Mi metto una maglia e penso che ho il collo troppo lungo ed allora devo indossare una camicia; altre volte mi si avvicina una persona e penso:”mamma mia, questa è proprio piccola. Mi arriva qui.” Questo è come detto un caso atipico che non ha standard; se si trattasse ad esempio di un problema di sovrappeso, tale disagio sarebbe più comprensibile e ci sarebbero già tabelle entro cui inserire il problema : potremmo allora definirla dismorfofobia. Da Wittgenstein abbiamo imparato che le parole non sempre corrispondono agli oggetti, quindi poco importa la questione effettiva dell’altezza della signora; il significato della parola altezza non è legato ai centimetri (non mi sono mai misurata prima), ma tale significato si costruisce nel modo in cui questa espressione linguistica viene usata da una persona reale ed in circostanze reali (lo capiamo in un gioco linguistico, quello del contesto degli sguardi e delle regole d’uso). La signora per sentirsi troppo alta ha bisogno di termini di paragone; non perde infatti occasione per misurarsi e per decidere di guardarsi sempre in un modo che è quello della persona che ha di fronte. “Sono un gigante rispetto a quella li. Lei è così piccola e quando andiamo in giro io sono la più alta”. Ogni vicenda è letta e formulata in termini fisici. Le riflessioni più interessanti riguardano il momento in cui lei affronta il contenuto del proprio tema, perchè nel sistema concettuale della donna l’altezza è in se una metafora che viene collegata ad altre; essere così alta significa, usando le sue metafore, essere fuori standard, fuori serie, non omologata, svettare. E’ come se non ci fosse un’armonia. In effetti la spazializzazione è parte integrante dei concetti, delle metafore, ma anche del modo in cui la signora le intende e che le è difficile immaginare in modo alternativo; nella nostra cultura l’alto spazzializa il positivo, la felicità e tutto ciò che buono, mentre “il giù”, il basso, rappresenta la tristezza, la malattia. Ma per la donna è l’esatto contrario: l’alto è metaforicamente associato al negativo, mentre il positivo è essere di altezza media. “Quando ho iniziato a prendere consapevolezza di me, avrei voluto essere omologata, uguale agli altri; mi piacciono quelle alte uguali, quelle d’altezza media. Il problema entro cui la signora si avvita è proprio quello di decidere se confermare oppure disconfermare il valore positivo dell’altezza quale dimensione socialmente riconosciuta della propria identità; altezza come caratteristica di bellezza oppure altezza come richiesta di coerenza morale, prima ancora che fisica. Ludwig Wittgenstein suggerisce il metodo attraverso il quale rimuovere il problema che risulta fisso, mediante cioè un allenamento atto a cambiare scenario, ossia con la “terapia filosofica”. Egli sostiene infatti che anche in filosofia ci siano gli stessi problemi presenti in psicologia, cioè che anche la filosofia è soggetta ad una forma di malattia linguistica. Questi problemi originano da analogie fuorvianti, da trappole linguistiche e sono predisposti dal fraintendere gli usi delle parole e sottovalutarne le possibilità. Una delle fonti principali della nostra confusione sta nel fatto che noi non vediamo l’uso delle nostre parole; la nostra grammatica non sa osservarsi. Da qui l’importanza di questa rappresentazione prespicua il cui fine è accostare i vari giochi linguistici ed inventarne di nuovi. Bisogna sostituire una forma d’espressione ad un'altra, guardare i molti usi delle parole che stanno causando il problema estendendo l’esercizio oltre agli utilizzi attuali ed anche a quelli possibili ed impossibili. Avremmo potuto sostituire la metafora utilizzata dalla signora di cui sopra con quella di dismorfofobia; abbiamo preferito mantenere la sua; essere all’altezza dell’altezza in modo davvero suggestivo riesce a tradurre e a sintetizzare la questione. A questo punto ci siamo chiesti quali altre espressioni nella lingua italiana potrebbero dire la stessa cosa; l’espressione e la condizione d’essere all’altezza la possiamo tradurre con paura, timore di non essere all’altezza, mostrare o dimostrare d’essere all’altezza. Sinonimi potrebbero essere riuscire, aver successo, tenere, sfondare, vincere, arrivare e contrari smentire, contraddire smascherarsi, tradirsi. Seguendo le indicazioni di Wittgenstein, il gioco linguistico può trovare delle analogie nei temi che riguardano il confronto con altri, la forza, l’essere superiore, cosa che dalla sostituzione della metafora con la categoria della dismorfofobia non avremmo certo potuto cogliere. Concludendo ecco alcune indicazioni presenti nel testo di A. Chissot dedicato a Wittgenstein e che vengono suggerite a chi volesse affiancarsi a questo metodo: “questo ci aiuta a capire i nostri errori nella comprensione del mondo. Conoscendo il modo in cui operano le parole, queste ci ricordano cosa già sappiamo; in varietà d’usi di parole, noi identifichiamo similitudini e dissimilitudini. Immaginate una verità in circostanze in cui noi potremmo usare un dato concetto o espressione, chiedetevi come lo insegnereste ad un bambino, chiedetevi come verificarne l’applicazione in un particolare caso concreto e poi prestate attenzione al grado di disaccordo e alla natura di certezza che è possibile in riferimento. Infine chiedetevi se l’usereste ancora qualora certi eventi fossero diversi ed immaginate cosa direste in una verità di casi peculiari . Confrontate alla fine il vostro uso di un espressione con l’esempio fornito da Wittgenstein stesso. A parte di trovarli in quanto lui ne ha dati veramente pochi”.

mercoledì 10 novembre 2010

Ecografia cardiaca: proiezione parasternale asse lungo ed asse corto. Versamento pericardico.

Proiezione parasternale asse lungo : la sonda viene posizionata a livello del terzo spazio intercostale - parasternale sinistro e consente la visualizzazione  di: radice e valvola aortica, parte del ventricolo destro, setto interventricolare anteriore, parete infero - laterale del ventricolo sinistro, atrio sinistro, valvola mitrale. 
Proiezione parasternale asse corto: si ottiene posizionando la sonda in asse lungo parasternale e ruotandola di 90° in senso orario; in questo modo è possibile ottenere scansioni trasversali a vari livelli del ventricolo sinistro lungo il suo asse maggiore. 

Versamento pericardico: il cuore è in diretto contatto con il sacco pericardico (spazio virtuale) e le strutture del mediastino che lo circondano. Se vi è presenza di versamento, questo spazio si riempie di liquido anecogeno, visualizzabile in tutte le proiezioni classiche. In emergenza è opportuno eseguire l'indagine in posizione supina con approccio sotto costale; in caso di paziente cosciente e collaborante, si ottengono migliori informazioni con il soggetto  a ginocchia flesse ed  inspirio prolungato che consente la diminuzione della tensione addominale. I versamenti di natura ematica sono relativamente più ecogeni per la presenza di globuli rossi con caratteri eco riflettenti e potenzialità coagulanti; in caso di pericardite siero fibrinosa, è possibile evidenziare dei filamenti all'interno del versamento stesso. In caso di versamento neoplastico, i bordi del pericardio sono irregolarmente ispessiti.
Proiezione 4 camere apicale : versamento pericardico lieve (localizzato su parte posteriore con spessore inferiore ad 1 cm).
Proiezione asse lungo parasternale : versamento pericardico moderato (liquido circonda il cuore con uno spessore inferiore ad 1 cm.)
Il versamento può essere ampio con il liquido che circonda in  modo uniforme il cuore con spessore maggiore di 1 cm, moderato  con liquido che circonda il cuore, ma con uno spessore inferiore ad  1cm., lieve con liquido localizzato solo sulla parte posteriore e con spessore inferiore ad 1 cm. Nel caso di versamento ampio, il cuore pare depositarsi posteriormente con l'aspetto di "cuore che affonda"; il caso di versamento lieve, il cuore sarà dislocato anteriormente con l'aspetto di "cuore che galleggia".
Falsi positivi : il grasso pericardiaco è anch'esso relativamente anecogeno e può essere scambiato per versamento creando  uno spazio anteriore privo di echi.

venerdì 5 novembre 2010

Cefalea occipitale: caso clinico

Paziente 45 enne in buone condizioni generali, detenuto presso istituto di pena; lamenta frequentemente episodi di cefalea a localizzazione nucale. L'esame neurologico è negativo; il soggetto è apiretico. All'anamesi nulla di significativo: non traumi cervicali pregressi, non dolore acuto alla mobilizzazione del rachide cervicale. Viene trattato con fans per alcuni giorni. Al perdurare della sintomatologia dolorosa, si esamina con maggior attenzione l'area occipitale, repertando la presenza di alcune formazioni nodulari sottocutanee, a consitenza dura, anelastica, alcune di esse fisse sul piano cutaneo. La mobilizzazione cervicale risulta a questo punto positiva per evocazione di dolore; si opta per una radiografia del rachide cervicale sospettanto una discopatia cervicale associata a cefalea muscolo tensiva.Si richiede una radiografia del cranio che dal il seguente risultato:
Il soggetto a questo punto "ricorda" che alcuni anni prima, durante una battuta di caccia, era stato colpito da un di colpo di fucile caricato a pallini, presenti in gran numero a livello dell'occipite, ma anche in area del seno frontale.

giovedì 4 novembre 2010

Psicologia giuridica : verità nella testimonianza?

Priorità entro il processo: stabilire la verità, ma la verità di che cosa? Nel processo si parla di verità processuale che è il portato di tutta una serie di elementi probatori che vengono messi a disposizione del Giudice;  egli dovrà valutare in sede di giudizio come e se questi fatti o meglio questi fenomeni processuali abbiano una corrispondenza con i fatti storici accaduti e che non possono più essere replicati. Il lavoro del Giudice in altri termini,  è sovrapponibile a quello di uno storico; alla data odierna  il fatto che è accaduto  ieri  non è più verificabile, ma  lo possiamo replicare e rendere attuale  attraverso una serie di prove storiche che possono essere  dichiarative e/o documentali. Ciò che accade all’interno del processo avviene secondo  modalità  e  regole stabilite; attualmente   il processo penale è basato su  principi accusatori, rispetto al passato,  quando questo si fondava  su principi inquisitori  (fino al 1989). La differenza è sostanziale in quanto   le modalità di formazione della prova determinano un concetto diverso di verità;  la verità  del processo oggi è una verità formale, debole e che non pretende d'essere la verità assoluta. Qual’è la differenza tra processo accusatorio  e processo  inquisitorio? La  prova nel processo inquisitorio è qualche  cosa che si raggiunge al di  fuori del processo; ad esempio  un testimone  si presenta o viene convocato dinnanzi  ad un Ufficiale di Polizia Giudiziaria o ad un Pubblico Ministero ed è in questa sede  che si forma la prova.  Al  momento del dibattimento, questa  viene  convalidata e  se si evidenziano  delle discrasie, queste vengono esaminate e spiegate, ma la prova è già formata. Nel processo  accusatorio le cose  vanno in modo diverso: ciò  che il Pubblico Ministero ha raccolto  durante l’indagine, siano esse dichiarazioni o documenti,  sono considerate fonti di prova, ma  non sono la prova;  la prova è quella che si svolge davanti al soggetto che dovrà stendere la sentenza. Questo avviene con modalità dialettiche che consentono d'esaminare  quanto prodotto dal P.M.,  le contro deduzioni  della difesa, quanto quel teste sia  in grado di sapere, di ricordare ed essere ritenuto affidabile; questa  modalità di svolgimento del dibattito processuale  è stata una scelta sostanzialmente filosofica,  nata  nel momento in cui  il legislatore ha compreso  che il modo migliore  per riuscire ad evidenziare nel processo il fatto storico non è tanto dato dalla versione che il teste può dare al cospetto del  P.M.,   nel segreto delle indagini in una stanza di Polizia Giudiziaria, ma il dibattimento. Infatti   lo stesso proporre delle domande in un modo piuttosto che in un'altro,  determina un diverso tipo di verità. Se io dico :  "hai visto la macchina?", faccio una domanda diversa  rispetto a quella che  farei se dicessi :  " hai visto una macchina?" Nel primo caso dò per scontato che la macchina ci sia, nel secondo apro al testimone la possibilità di dire una cosa diversa; la macchina  può esserci stata oppure no. A questo punto  la modalità attraverso la quale viene elicitata la storia da parte dell’esaminatore,  dell’inquirente, determina un modo diverso di vedere e ricostruire la storia. La verità storica  non è altro che la rappresentazione dei fatti accaduti fuori del processo  nella loro dimensione di fenomeni reali. Nel processo inquisitorio,  l’obiettivo è quello di raggiungere una verità  assoluta e ci rendiamo conto come questo fine può giustificare il mezzo. La tortura in altri termini era considerata uno strumento per riuscire ad ottenere la verità ed era opportuno centillinare con abilità la sofferenza per raggiungere questo obiettivo; T. de Torquemada  ne era un efficace esempio.  Nel processo accusatorio si pone l’accento  sulle regole da rispettare nel meccanismo  di formazione della prova; le regole diventano la condizione della verità. Sarebbe infatti più facile trovare una soluzione anche operando su soggetti deboli o che non sono nella condizione di essere esaminati, processati, ed  inquisiti utilizzando modi pressanti, tortura psicologica che comunque avvengono anche al giorno d'oggi (vedi detenzione cautelare in carcere). Si determina in tal modo una forzatura sul piano psicologico; si mette cioè nella condizione il soggetto che, costretto  nella prospettiva di togliersi dall’imbarazzo  di una situazione detestabile,  dice a volte delle cose pur di andar incontro  alle curiosità dell’inquisitore. Tutto ciò è fortuntamente contrastato dalla presenza di  regole e  la loro  presenza  come condizione di verità, determina l’inutilizzabilità di alcune di esse nel caso vengano acquisite senza rispettare certe forme; banalmente un interrogatorio  dell’indagato senza la presenza dell’avvocato difensore è un interrogatorio nullo, dato che  non è accettabile che venga svilito il diritto di difesa  pur di raggiungere un risultato sul piano della verità. Una prova scientifica che venga raccolta ad esempio attraverso una pratica irripetibile come l' autopsia e  che vega eseguita  senza  dare la possibilità al consulente della difesa di presenziare   all’accertamento  necroscopico, determina la non utilizzabilità della  prova scientifica, del risultato di quell’autopsia e quindi anche se questa raggiunge un risultato  sul piano di verità, ciò non di meno questo risultato, non soddisfacendo le condizioni  di verità, non  può essere accolto all’interno del processo. La nostra  società democratica è  ispirata ad una serie di  principi;  riteniamo infatti più importante salvaguardare il diritto di difesa  che non salvaguardare il diritto al raggiungimento della verità. A questo punto poniamoci il problema di cosa è il vero e cosa è il falso,  quando cioè è possibile affermare che un fatto è vero.  Gli antichi avevano risolto il problema utilizzando quanto enunciato da Platone; egli infatti postulava che :" vero è il discorso che dice le cose come sono; falso è quello che lo dice come non sono".  Da ciò si deduce che il concetto di verità è un concetto di corrispondenza. Ancor meglio questo viene trattato da Aristotele nella metafisica : "dire di ciò che è, non è o di ciò che è non è che è, è falso,  mentre dire di ciò che è  o di ciò che non è,  che non è, è vero". Questo concetto  ha però dei limiti in quanto non particolarmente sofisticato;   infatti se io dico :  "io mento",  dico di poterlo fare, ma  nel momento in cui però affermo questo concetto, sto dicendo la verità.  A questo  paradosso  è stata data  la soluzione  da  Alfred Taski (1949), logico polacco che sostiene che  il concetto di verità è un concetto  che una sua struttura semantica, ma  non   una struttura logica (utilizzando un classico  enunciato  esemplificativo : "la neve è bianca  solo e solo se la neve è bianca"). Questo è il concetto di verità che noi abbiamo acquisito nel nostro processo.  Vi è una sorta di concetto che sta alla base del processo e che  il seguente : la  prova di un fatto  si traduce nella prova della verità del fatto. I fatti non sono ne veri ne falsi, ma sono o non sono.  Prendendo ad esempio il caso attuale di Sarah, la cugina o ha aiutato suo padre ad uccidercela ed il padre l'ha uccisa  o  non lo ha fatto. Il dato fondamentale storico è la vicenda e se c’è stato il suo apporto  concorsuale nell’ipotesi di omicidio volontario o  non c’è stato.  Che sia vero  o non sia vero che le cose siano andate così,  è solo legato al modo di enunciare la storia;  la verità  o la falsità di un fatto all'interno del processo è data  dalla verità o dalla falsità di un asserto. Quindi è sull’asserto e sull’enunciato che i soggetti processuali lavorano. A questo punto, dato che tutto si riduce ad un problema di asserto,   si tratta di capire se esistano o meno  dei processi che alla fine danno dei risultati che sono avulsi dalla realtà storica. Questo è il punto cardinale su cui soffermarci;  il processo  può costruire sicuramente qualcosa di diverso  dai fatti così come si sono verificati nella realtà. Non sempre infatti ci sono delle situazioni  chiare fin dall’inizio, ma ci sono  viceversa delle condizioni difficilissime da valutare, soprattuto nel  caso e nel corso di processi indiziari,  poiché in tale situazione l’apporto di conoscenza è pesantemente  modulato da processi  inferenziali del testimone, dell’accusa, della difesa, dei consulenti, eccetera. Ognuno di questi attori cerca infatti di coprire  quegli spazi vuoti non documentati  o non documentabili con  prove storiche  attraverso processi di natura inferenziale. Ovviamente gli asserti possono essere  anche frutto di menzogne anche  di struttura patologica (e possono essere più o meno riconoscibili), di disturbi psicotici della memoria, di  sindromi da falso ricordo che sono estremamente  infide;   i testimoni dicono la loro verità in perfetta buona fede,  ma affermano circostanze che sono tutt'altra cosa  rispetto la   realtà percepita, in quanto ricordano in modo distorto  gli accadimenti che riferiscono.  Questo è il grosso tema  di cui  la psicologia giuridica si occupa, ossia la psicologia della testimonanza. Michael S. Gazzaniga (12 dicembre 1939,  psicologo e neuro scienziato statunitense, professore di psicologia all'Università della California, Santa Barbara) nel suo libro  "la mente etica" afferma :  "di tutte le cose che ricordiamo, il fatto realmente  sorprendente è che alcune di queste sono vere". Ciò non è tanto paradossale,  in quanto  ci accorgiamo sempre  più spesso di  quanto sia sospetta la prova testimoniale. Ad esempio è possibile che in un processo   ci siano ben quattro   testimoni che sostengono di aver visto un macchina nel giorno di un certo accadimento, ma di fatto la macchina non c’è, anche se  questi sono completamente convinti  di quello che dicono.  Cosa può dunque accadere?  Un processo di  contagio dichiarativo ad esempio;  a posteriori si sono viste delle cose che hanno  inquinato il ricordo iniziale, anche perché le caratteristiche  di quella  vettura possono essere tali  da non risultare particolarmente  degne di nota (grigia, forse nera, di quel  tipo ce ne potevano essere 10 di simili nella stessa via ed in quel preciso momento). Se poi si vanno ad indagare  i singoli particolari, subentra  una forma di labilità  nel ricordo che lascia il sospetto.  Chi si è occupato in modo continuo dei così detti "peccati della memoria"  è il neuro scienziato   Daniel Schacter,   che ha individuato gli elementi che determinano  lo scadere del  dato mnestico in ragione di una serie di situazioni:  la labilità ed il degrado della traccia mnestica è direttamente proporzionale alla distanza in cui il fatto viene riproposto o indagato e minori sono  i dati significativi che si possono  ricordare. Altri fattori sono  la distrazione o la mancanza di attenzione nei momenti cruciali in cui si verifica l’evento, l’errata attribuzione  di ricordi di fatti appartenenti a situazioni diverse, cioè il mescolare  insieme situazioni per cui un qualche cosa  che è accaduto un determinato giorno, viene vestito con i particolari di qualche cosa di  simile che è successo nei giorni successivi. Se io ad esempio al mattino quando mi alzo, so che quotidianamente mi reco in bagno, faccio la doccia, mi rado, faccio colazione e poi prendo la macchina in  questa sequenza, quando mi viene chiesto cosa ho fatto il giorno x io ricostruisco il mio ricordo sulla base di questa traccia prestabilita. Quindi  sono in grado di ricostruire la mia mattinata di quel giorno x,  ma lo faccio evidentemente  seguendo un  copione e che della realtà di quel fatto mi dice molto poco. Anche la suggestionabilità, che si determina  in molte le situazioni,  nel corso di un processo può dare luogo a situazioni  sconvenienti,   le distorsioni  ed il  ragionamento a posteriori, gli stereotipi,  ingenerano ulteriori problemi.   I giuristi  hanno una concezione molto vaga  di queste cose ed ancora legata all’idea di memoria  che aveva Platone  e cioè di una  tavoletta di cera su cui  lo stilo  lascia un tratto che costituisce  la traccia mnestica. Che in realtà la nostra memoria non funzioni in  questo modo è ormai chiaro ed in alcuni paesi anglosassoni come la Gran Bretagna,   la B.P.S. British Psychological Society, ha nel corso del 2008, evidenziato alcune regole cardine da seguire nel corso del processo, che il giurista deve necessariamente conoscere e che fanno parte della cosiddetta psicologia della testimonianza: 
1)  i ricordi non sono delle registrazioni degli accadimenti  e normalmente gli individui  colgono aspetti differenti di una stessa situazione,
2)  non sono solo quelli del singolo evento, ma  rappresentano la sommatoria  dell’ evento con l'esperienze già acquisite  secondo copione,
3) il ricordare è un processo costruttivo,
4) la memoria è influenzata dalla condizione mentale del soggetto,
5) i ricordi sono la regisitrazione frammentaria  dell’esperienza che è naturalmente sempre incompleta  e la loro rievocazione appare impossibile possa essere sempre completa, 
6) i ricordi  soprattutto se rievocati dopo molto tempo, perdono il loro  grado di dettaglio; la capacità di un soggetto  di ricordare un singolo o diversi dettagli in modo preciso non garantisce che il ricordo specifico si sia realmente verificato,
7) il contenuto della traccia mnestica  si forma attraverso la compressione soggettiva dell’esperienza e questi contenuti possono essere modificati  da ricordi successivi,
8) le persone possono evocare in perfetta  buona fede un esperienza che in realtà non hanno mai vissuto  e ciò rappresenta il sistema  atto a coprire gli spazi grigi del ricordo  attraverso un meccanismo di natura inferenziale, al fine di   dare un senso logico  al  portato testimoniale,
9) i ricordi di natura traumatica fatti risalire all’infanzia hanno delle caratteristiche del tutto particolari.
10) si consiglia ai Giudici   di avvalersi di tecnici professionisti quando è il momento di stabilire l’idoneità a testimoniare dei soggetti, siano essi testimoni  deboli, bambini,  persone di una certa età (ovvero di esperti della psicologia della testimonanza). Per concludere, Michael  S. Gazzaniga afferma che  "gli Avvocati, la Polizia che raccoglie gli indizi, le testimonianze, sanno che  i testimoni possono distorcere  senza volere la natura del ricordo; eppure tutti costoro la  considerano l’eccezione e non la regola. E'  ormai prossimo il giorno in cui  l’insuccesso  nella gestione della testimonianza, fallace per sua natura,  sarà considerato non etico".