Trombosi venosa profonda arto superiore. Corso di ecografia Lezione 22

Il distretto venoso dell'arto superiore è interessato a circa il 10% degli episodi di trombosi venosa profonda, ciò è probabilmente dovuto a sottostima dato che la maggior parte dei casi decorrono in modo asintomatico specie in portatori di cateteri venosi centrali.La frequenza aumenta progressivamente in senso prossimale (vene brachiali = 4 - 11%, regione ascellare = 5 - 25%, area succlavia = 18 - 67%). Patogenesi: oltre alle cause che determinano la tvp negli arti inferiori, possiamo riscontrare altri fattori di rischio ossia le manovre vascolari invasive (recente inserimento di catetere venoso centrale), posizionamento di pace maker, di defibrillatori impiantabili oltre agli accessi venosi periferici.  Quadro clinico : edema, dolore ed impotenza funzionale (predominanti); vi può essere anche e solamente la sensazione di calore e/o pesantezza dell'arto coinvolto, comparsa di eritema o di circoli venosi non varicosi a livello del cingolo scapolare. Diagnosi differenziale: flebite superficiale, ematoma o contusione dei tessuti molli, edema linfatico, strappo muscolare.

Studio ecografico venae comitantes dell'arteria brachiale e vena basilica

Per didascalia: vedi schema superiore (A)

La regione brachiale viene esaminata con braccio abdotto a 90°e spalla estesa.

Studio ecografico della vena ascellare e cefalica

La regione ascellare viene studiata con la spalla completamente abdotta.Per didascalia vedi schema superiore: a destra (A), a sinistra (B).

Studio ecografico della vena succlavia

La regione succlavia viene studiata con l'arto superiore parzialmente abdotto.

Utilizzo di sonde lineari a frequenza 5 - 7,5 Mhz, scansione trasversale al fine di individuare una eventuale incomprimibilità del vaso. Rispetto tale metodiche condotta a livello degli arti inferiori, in questo caso l'area  da studiare è minore è con maggiori difficoltà anatomiche che ostacolano la compressione vascolare.

Da: Handbook di ecografia in emergenza urgenza  (v. Cianci).

E' opportuno quindi valutare la pervietà del vaso in esame mediante profondo inspirio massimale e trattenuto che normalmente determina un completo collabimento della succlavia. L'esame si esegue a paziente disteso con un cuscino sotto il capo.

Gravidanza : protocollo di esami ed accertamenti consigliati

Esami aggiuntivi prescrivibili (non mutuabili): Ac anti citomegalovirus IGG, Parvovirus B19, Sideremia, Tsh, P.T., P.T.T., Antitrombina III, Proteina C coagulante, Proteina S coagulante, APC Resistance, Fibrinogeno, Omicisteina, Tampone vaginale, Ricerca Clamidia, Test fibrosi cistica.

Esami aggiuntivi prescrivibili (non mutuabili):Free B Hcg, Papp - A.






Esami aggiuntivi prescrivibili (non mutuabili): Emocromo, Transaminasi.

Esami aggiuntivi prescrivibili (non mutuabili): Emocromo, Sideremia, Transaminasi.

Esami aggiuntivi prescrivibili (non mutuabili): Transaminasi, Sideremia.

Esami aggiuntivi prescrivibili (non mutuabili): Na, K, Cl, Colinesterasi, Transaminasi, Tampone vaginale, Sideremia, P.T., P.T.T., Antitrombina III, D - Dimero, E.C.G., Uricemia.

*In caso di batteriuria significativa : esame colturale dell'urina (urinocoltura). Ricerca completa di microrganismi e lieviti patogeni, incluso conta batterica.

Tbc : trattamento

Caso clinico : Rx e Tac toracica evidenzia un quadro compatibile con lesioni specifiche, anche in assenza di Bk nell'escreato (ricerca ripetutamente negativa = non forma bacillifera e quindi non contagiosa); considerata la storia clinica del paziente in esame (persistenza tosse, immunodeficienza acquisita con storia di tossicodipendenza), si opta per il trattamento di Tbc polmonare secondo questo

schema della durata di 2 mesi:

-Rifadin 600 mg  1 cp. qd. (per pazienti oltre 50 kg di peso (450 mg per pazienti sotto i 50 kg di peso).

-Nicozid 200 mg. + 1/2 cp. qd.

-Piraldina 500 mg.  3 cp. qd.

-Etapiam 400 mg. 3 cp. qd.

-Benandon 1 cp. qd.

Si proseguirà poi per altri 6 mesi con:

-Rifadin 600 mg. 1 cp. qd.

-Nicozid 200 mg. 1 + 1/2 cp qd.

-Benadon 1 cp. qd.

Visti i possibili rischi di epato e neuro tossicità di questa terapia, è opportuno sottoporre il paziente ad esami ematochimici ogni 15 giorni (emocromo con formula, Ves, Pcr, Ast, Alt, Gamma gt, bilirubina, azotemia, creatininemia) e prestare particolare attenzione a sintomi neurologici e difetti del visus.

Menzogna: è possibile identificarla?

Definizione di menzogna: è un deliberato tentativo di convincere un interlocutore circa uno stato di cose che colui che mente sa non essere vero. Esistono alcune forme di menzogna definite white lise ritenute meno gravi dal punto di vista morale; queste non hanno come ultimo obiettivo l’ottenimento di un vantaggio per il mentitore. Esempio: il soggetto va a cena da un amico ed il piatto proposto non è di suo gradimento, ma egli afferma che è buonissimo; lo scopo di tale comportamento è evitare l’imbarazzo nell’ospite che ha preparato la pietanza. Quindi esistono distinzioni tra i tipi di menzogne; alcune di queste hanno infatti complessità cognitive molto diverse. Se prendiamo ad esempio il comportamento di Ulisse nei confronti di Poliremo a cui il primo ha proposto una menzogna complicatissima dal punto di vista cognitivo (il mio nome è nessuno), ci rendiamo conto come la stessa doveva essere creduta da Poliremo, il suo interlocutore, ma se eventualmente riferita a terze persone (compagni, vicini, altri personaggi), non avrebbe dovuto avere lo stesso esito/effetto. Dal punto di vista dei processi mentali quindi le menzogne sono molto variabili. Ci sono poi menzogne che sono la verità; tipico esempio quello del marito che torna a casa a sera tarda e la moglie gli chiede: “dove sei stato?” e la risposta che egli le dà è la seguente: “dalla mia amante, ovviamente!” Egli sta dicendo la verità con l’obbiettivo di ottenere un vantaggio equivalente alla menzogna. La capacità di mentire si sviluppa nel bambino ad una età determinata con la teoria della mente: l'ipotesi si basa sull'assunto che esista nella mente umana un modulo specializzato nel produrre "rappresentazioni di stati mentali", come credere, conoscere e fare. Miri Keren, dell’Università di Tel Aviv, sostiene potersi osservare nei primi quattro anni di vita, quando predomina l’emisfero destro e le esperienze ambientali impattano liberamente  senza eccessivi controlli sul sistema limbico. Per essere realizzata la menzogna deve essere progettata da una mente in grado di leggere in quella delle altre persone e di formulare previsioni sensate circa le reazioni di queste poste di fronte ad una determinata informazione. I test di teoria della mente sono test di menzogna e sono calibrati per valutare la capacità del bambino di decodificare le false informazioni. Dal punto di vista scientifico, identificare la menzogna è sempre stato oggetto di particolare attenzione e questa si è concentrata sugli accertamenti di tipo strumentale, in quanto è stato chiarito in modo sistematico che non esiste la possibilità di riconoscere la menzogna nell’interazione normale; al contrario di quello che si legge in molta letteratura pseudoscentifica, non esistono degli indicatori comportamentali di menzogna come  ad esempio l’arrossire od il rallentamento dell'eloquio nel dare la risposta. Alcuni ricercatori hanno esaminato soggetti che si ritengono per motivi professionali, essere dei buoni conoscitori di mentitori (poliziotti con una lunga carriera alle spalle); il migliore dei riconoscitori umani di menzogna ha una accuratezza attorno al 55%, quindi molto scarso. A.Etman ha studiato su grandissima scala questo fenomeno e ha rilevato che i soggetti buoni scopritori di mentitori sono nell’ordine del 2 - 3 x 1000. Per questo motivo si è cercato di creare delle metodiche strumentali aventi come cardine l’esame del soggetto, il suo racconto;   l’oggetto di questo esame è quindi ciò che il soggetto racconta, ossia il contenuto linguistico della sua narrazione. Questa è una tecnica si chiama C.D.C.A. e va alla ricerca di una serie d’indicatori all’interno del testo che permettono di decifrare con un certo grado di precisione se questo è frutto di menzogna. Il racconto complessivo fatto da un soggetto esaminato può essere veritiero o non, ma questo non ci permette di dire se la singola informazione all’interno del racconto è frutto di menzogna oppure no. In linea generale i mafiosi utilizzano questa tecnica per farsi credere dagli investigatori, dando l’impressione che l’informazione che a questi interessa passare sia vera. In questo caso si procurano una serie di notizie vere e facilmente verificabili enunciandole agli inquirenti; successivamente inseriscono dopo la nona, decima informazione vera quella falsa (il motivo di tale agire collaborativo) che generalmente viene creduta vera per il semplice fatto che in precedenza sono state fornire informazioni vere e controllabili. Questo problema riguarda anche la metodica del C.D.C.A. Esitono altre tecniche affinate per la ricerca dei mentitori; il primogenito di questi è il poligrafo che spesso si ritrova protagonista nei telefilm americani di genere poliziesco pur essendo nato a Padova nel 1914 ad opera del primo titolare della cattedra di psicologia, il professor Vittorio Benussi.

Il principio fondante di tale metodica è l’ottenimento d’alcune informazioni sulle attività fisiologiche dei soggetti che mentono, andando poi alla ricerca degli indicatori che possono consentire di distinguere il mentitore dal non mentitore. Questa “macchina della verità” come successivamente definita, è uno strumento che permette di rilevare delle risposte fisiologiche come la frequenza respiratoria, la frequenza cardiaca, la conduttanza cutanea ed ultimamente anche quella elettroencefalografica; tutte queste variabili sono quindi registrare simultaneamente e consentono all’esperto di tali tecniche psicofisiologiche di attribuire un certo valore di verosimiglianza ad una certa informazione. Il principio è il seguente: ci sono delle domande di cui noi conosciamo la risposta vera e che ci servono per come base per la rilevazione della peculiare risposta psicofisiologica della persona ad una determinata domanda, ad esempio : “ti chiami Pinco Palla?” sapendo che il soggetto si chiama proprio in questo modo. Se la risposta è : “no” (quindi menzogna acclarata), vengono registrati i cambiamenti dei parametri psicofiologici e quella risposta/cambiamanto viene utilizzata come punto di riferimento per scoprire la menzogna durante i successivi passi dell’interrogatorio.

Quindi dopo questo primo step, possiamo passare alle domande critiche, ad esempio : “sei tu che hai ucciso tua moglie?” ed in base alla risposta del soggetto, andiamo a valutare la congruità/veridicità della risposta confrontandola con la risposta tipo precedentemente acquisita (confrontando le due attività psicofisiologiche di domanda critica e domanda controllo).

Il problema intrinseco a questa tecnica è che le domande controllo non determinano mai lo stesso livello di reattività emotiva delle domande cruciali, infatti mentire ad esempio sul proprio nome di battesimo, non evoca la stessa ansia e preoccupazione che innescano delle informazioni richieste su un omicidio (evento cruciale per un individuo che per ipotesi o è assassino o un sospettato innocente). Inoltre è opportuno ricordare come un soggetto possa avere una risposta psicofisiologica allo stress non solo perché o quando mente, ma anche quando dice la verità, inquanto ha il timore di non essere creduto. Questa tecnica ha quindi dei limiti che con gli anni si sono dimostrati insormontabili e che la rendono al massimo utile come metodo di screening molto veloce. Molto più accurato ed efficace è il test che è stato progettato ed affinato dallo psicologo Linke, il guilty knowledge, in cui il soggetto è esposto ad un’informazione che solo lui conosce: supponiamo che io sia l’assassino e che quindi sappia di aver ucciso mia moglie con un bottiglia, questa informazione non è stata diffusa dai media e quindi il soggetto sospettato innocente non puo’ conoscerla a differenza dell’assassino. Esponendo il colpevole alla visione di una bottiglia, di un coltello e di una pistola ad esempio, osservando l’arma del delitto, questi ha una risposta psicofisiologica più marcata rispetto a quella del sospettato innocente. Questo sistema funziona molto bene nel senso che non ha critiche metodologiche, ma ha dei grossi limiti pratici dato che è necessario che colui che custodisce il test conosca l’informazione cruciale e che questa sia conosciuta solo dal sospettato colpevole. Nei casi mediatici d’omicidio, tutte le informazioni sono di pubblico domino grazie alla capillare azione dei mass media con divulgazione dei dettagli del crimine; prendendo ad esempio il delitto di Garlasco, se noi sottoponessimo a questo test un normale telespettatore, risulterebbe colpevole poiché già in possesso dell’informazione cruciale. Per questo motivo è possibile utilizzare questo test in modo efficace solo nel caso si verifichino queste condizioni:

1) quando abbiamo la certezza che il sospettato innocente non sia stato esposto all’informazione cruciale.

2) quando colui il quale costruisce il test è l’unico in possesso dell’informazione cruciale oltre al sospettato colpevole.

Le metodiche utilizzate possono essere la rilevazione dei potenziali evocati, la risposta galvanica, ecc. Pur essendo questo metodo d’indagine il più diffuso, ha altri punti deboli; è possibile infatti porre in atto delle semplici contromisure fisiche e mentali atte a falsificare il test; quando io mento o dico il vero alla semplice richiesta di declinare le mie generalità, posso modificare la mia risposta pizzicandomi il dito e provocando una reazione assolutamente indistinguibile alla rilevazione psicofisiologica dalla menzogna. Per ovviare tali problematiche si sono messe a punto delle tecniche più sofisticate come l’utilizzo della risonanza magnetica funzionale; molti studi sono stati condotti sull’attività cerebrale che contraddistingue la menzogna rispetto la risposta veritiera. Le aree cerebrali maggiormente coinvolte durante l’attività di progettazione della menzogna sono ben conosciute e definite, anche se alcune volte non si ottengono risultati sovrapponibili per il fatto che vengono usate tipi di menzogna diverse dal punto di vista della complessità cognitiva.

Quindi non ci dobbiamo meravigliare se le attività corticali e le aree associate al mentire in una menzogna complessa sono diverse rispetto a quelle  coinvolte in una menzogna semplice. Studi di metanalisi condotti utilizzando la r.m.n. funzionale cerebrale hanno permesso di evidenziare due aree importanti e critiche nel produrre una menzogna a prescindere della sua complessità: queste sono la corteccia cingolata anteriore A.C.C. (in corrispondenza del ginocchio del corpo calloso) e la corteccia frontale dorso laterale di sinistra. La C.C.A. è una regione cerebrale con una funzione ben specifica, nota e chiara;

Corteccia cingolata anteriore (CCA)

è infatti coinvolta nel bloccare la risposta automatica. Quindi per mentire, dato che il nostro cervello è programmato per produrre la risposta veritiera, devo bloccare la risposta che mi verrebbe spontaneamente e che è quella vera e sostituirla con quella falsa; questa operazione viene curata dal A.C.C. (regione coinvolta nei disturbi ossessivo compulsivi, forme psicopatologiche in cui esistono degli automatismi estremamente affinati e difficili da inibire). La corteccia frontale dorso laterale è  posta più in superficie rispetto l’area precedente e viene utilizzata per prevedere la tenuta della menzogna; mentire in modo convincente presuppone infatti il prevedere ed evitare che la menzogna sia facilmente scoperta a  fronte di semplici verifiche; se io mento ad esempio alla persona x e questa è in contatto con persona y, quest’ultima può ottenere facilmente un’ informazione che contrasta con quello che io ho realmente detto o fatto  e quindi devo uniformare le mie dichiarazioni mendaci sia nei confronti del  soggetto x che y. Tutte queste operazioni di previsione sono condotte dalla corteccia frontale (coinvolta nella cosiddetta memoria di lavoro). Con la risonanza magnetica funzionale si procede ad identificare la menzogna con delle tecniche che permettono di prevedere lo stato mentale della persona in base dell’attività cerebrale secondo il principio: “dimmi cosa sta facendo il tuo cervello e ti dico quello che pensi”. Questi sistemi di previsione sono molto sofisticati e motivo di sfida/test tra i ricercatori coinvolti; quella maggiormente interessante si è basata sull'esame di  r.m.n. funzionali di  soggetti intenti a guardare il film “il buono, il brutto ed il cattivo", dovendo i ricercatori indivuduare quando questi ultimi stavano osservando una pistola. Il gruppo vincitore è riuscito a segnalare il 94% delle pistole presenti nel film. La tecnica di decodificazione degli stati mentali e che utilizzano tecniche statistiche di previsione, sono anche utilizzati per individuare i ricordi veri, distinguendoli da quelli falsi. Mettiamo che io venga esaminato e mi venga posta la domanda: “ieri eri a Roma o a Milano?” E’ possibile sulla base dell’attività cerebrale capire se il ricordo, rappresentato da o in una frase che descrive il contenuto del ricordo, è un ricordo vero o falso e con una precisione del 92%. Questi test particolari si basano su una tecnica comportamentale fondata sull’ implicital association test che induce un conflitto cognitivo nell’esaminato; su questa base artificiale viene dedotto grazie ad una procedura matematica, il ricordo che il soggetto ha in memoria. La tecnica si fonda su un fenomeno abbastanza forte d’organizzazione del sistema nervoso centrale denominato effetto di compatibilità; per dare un’idea di tal cosa, immaginatevi di guidare con le gambe incrociate (meglio in un piazzale deserto). Il tutto risulterà estremamente indaginoso dato che il  piede destro è associato all’acceleratore ed il sinistro al freno cioè la destra non riesce a comandare il freno perchè per il  nostro cervello "piede destro = acceleratore". In sostanza nel I.S.T. si dimostra che due concetti che sono associati tra di loro e condividono la stessa risposta motoria, hanno una risposta molto veloce. Classico esempio riportato è relativo al così detto pregiudizio raziale; si esaminano due soggetti che si autodichiarano non razzisti con la possibilità di scoprire se sono dei razzisti nella realtà dei fatti. Il test funziona in questo modo: una mano deve rispondere a delle parole piacevoli (buono, gentile, ecc) pigiando un tasto, mentre l’altra risponde a parole spiacevoli (scorpione, traditore, ecc.). La stessa mano che si attiva nelle risposte spiacevoli deve risponde a facce di uomo di carnagione bianca o di colore. Quando la mano di sinistra risponde a parole piacevoli a faccia di bianco e velocissima, mentre quando questo stesso soggetto deve rispondere con la mano di sinistra a parole piacevoli e alla faccia di nero, diventa lentissima. Ciò significa che nel nostro cervello c’è una associazione di bianco = piacevole e nero =  non piacevole, questo a prescindere da quello che noi espressamente dichiariamo. Per i soggetti di colore è lo stesso, ma al contrario, anche se lo stereotipo è un po’ meno marcato. Questa tecnica può essere adattata al riconoscimento del ricordo autobiografico, cioè in determinate condizioni consente di evidenziare il ricordo vero; è necessario che esistano due ricordi alternativi fra di loro e nettamente distinti, dei quali uno è vero e l’altro è falso: ad esempio A) “sono uscito di casa e ho chiuso la porta a chiave”, B) “sono uscito di casa e ho lasciato la porta aperta “. E’ pacifico che posto che io sia uscito di casa una delle due opzioni è vera ed è altrettanto vero che una delle due è falsa, dato che non possono essere tutte e due vere e/o tutte e due false: queste sono le condizioni in cui si può applicare il metodo che consente d’identificare il ricordo vero nel 92% dei casi. Questo test può essere anche utilizzato in caso di disturbi psicopatologici significativi e quando ci si trovi in presenza di amnesia dissociativa, in cui il soggetto è amnesico psicogeno per il fatto che gli viene contestato (tipo omicidio). Grazie a ciò è possibile scoprire se quel ricordo che il soggetto afferma di non avere, effettivamente non cè. Nel campo della psicologia forense è importante in quanto la quasi totalità d’amnesia lacunare psicogena è non ricordo per il crimine contestato; in altri termini non si osservano o si osservano in un numero limitatissimo di casi forme d’amnesia lacunare in contesto non forense. Nel primo caso, il soggetto ha vantaggi nell’affermare di non ricordare il fatto e declamare una falsa amnesia; questa condizione era fino a pochi anni fa non sondabile, mentre oggi invece ci sono almeno 3 metodiche che permettono di risolvere questo problema.

Malattie della congiuntiva

Congiuntivite acuta batterica: i gram positivi (Haemophilus conjunctivitis/ bacillo di Koch - Weeks, Haemophilus influenzae /bacillo di Pfeiffert) danno forme più spesso purulente, i gram negativi catarrali acute e subacute. Esordio acuto dopo due tre giorni di incubazione, sensazione di corpo estraneo (sabbia nell'occhio), formicolio e bruciore. Fotofobia intensa; funzione visina mai compromessa. Formazione di materiale in prossimità dei bordi palpebrali durante il sonno (mancato ammiccamento che ostacola il formarsi delle lacrime). Congiuntiva iperemica in modo diffuso e può assumere una colorazione rosea (pink eye).

Terapia generalità:  il collirio  va usato preferibilmente di giorno, mentre le pomate, per la loro lunga azione e modalità di applicazione, durante la notte.Collirio: La posologia è di 1-2 gocce 4-6 volte al giorno, o secondo prescrizione medica.

Exocin Coll/pomata oftalmica. Indicazioni : per il trattamento delle cheratiti, ulcere corneali infettive di origine batterica. Posologia : per i primi due giorni, 1-2 gocce ogni 30 minuti, durante il giorno. Nella settimana successiva, 1-2 gocce ogni ora inizialmente per poi gradualmente ridurre la posologia (1-2 gocce 4 volte al giorno) fino a completare il trattamento. Unguento oftalmico: 1 applicazione 3-4 volte al dì, o secondo prescrizione medica.

Congiuntivite primaverile (allergica): cheratocongiuntivite bilaterale recidivante.Negli stadi iniziali la congiuntiva è iperemica con scarsa secrezione; vi può essere quindi una evoluzione verso un quadro caratterizzato da secrezione scarsa, viscosa biancastra con la congiuntiva che appare come coperta da un velo lattescente.

Terapia: colliri cortisonici A) Fluaton coll 1 goccia per 3 volte die per 3 giorni; B) Virlix 1 compressa alla sera + collirio Zaditen (Ketotifene) 1 goccia per 2/die. C) In caso di dubbio tra forme allergiche ed infettive, utilizzare forma associata antibiotico - cortisonica : Tobradex collirio :  instillare 1 o 2 gocce 4-5 volte al giorno. Unguento: applicare una piccola quantita' (circa 1 cm di unguento) nel sacco congiunti vale 3-4 volte al giorno. L'unguento puo' essere usato al posto del collirio la sera prima di coricarsi.

Herpes Simplex:  il contagio può avvenire alla nascita qual'ora la madre abbia un'infezione alle vie genitali, oppure nei primi 6 mesi di vita accompagnata da una gengivostomatite, oppure si può contrarre nella gioventù per via diretta a tramite oggetti contaminati. La lesione primitiva è di solito a carico delle palpebre o dei loro bordi associata spesso a vescicole labiali e nei due terzi dei casi è interessata anche la cornea inizialmente con una cheratite superficiale che può anche risolversi spontaneamente oppure evolvere in forme decisamente più gravi; la congiuntivite dura in genere 2 o 3 settimane, mentre la cheratite può persistere per alcuni mesi. Una volta superata la prima infezione, il malato non può ritenersi definitivamente guarito perché il virus rimane in forma latente all'interno del nucleo delle cellule e può ripresentarsi con l'aiuto di fattori scatenanti come il freddo, il caldo, i raggi UV o per stati di ipersensibilità immunitaria. Anche l'Herpes Zoster può dare congiuntivite, la frequenza è minore ma le lesioni corneali sono più gravi. La terapia è  basata sull'uso di colliri antibiotici non tanto per colpire direttamente il virus, ma per evitare una sovrainfezione batterica; a tale cura si associano farmaci antivirali sempre ad uso locale. Sono assolutamente controindicati farmaci cortisonici.

I segni che possono indirizzare verso una lesione congiuntivale herpetica sono: A) presenza di un ulcera corneale con la perdita della sua perfetta trasparenza e la sua continuità in uno o più punti, essendo presente un danno epiteliale e stromale in assanza di traumatismi.B) ipoestesia corneale  da verificare mediante utilizzo di un batuffolo di cotone e confrontando la sensibilità controlaterale.

Terapia medica: Triherpine pomata, 1 applicazione x 4 volte al giorno associato ad un antinfiammatorio non steroideo per alleviare i sintomi (Voltaren Ofta collirio 1 goccia x 3 volte al giorno).

Pemfigo : malattia rara che può essere anche letale, caratterizzata dalla formazione di bolle  nello strato epiteliale della cute e delle mucose; a livello oculare esiste la forma volgare e foliacea. In quest'ultimo le lesioni sono molto più numerose ed associate a desquamazione diffusa della cute. L'interessamento oculare interessa sempre le palpebre e la congiuntiva palpebrale, mentre risparmia quella bulbare. Il pemfigo fogliaceo può anche interessare il cristallino con successiva comparsa di cataratta.  La terapia è praticamente inesistente; si può ottenere qualche miglioramento con il cortisone.   

Tracoma: flogosi cronica e contagiosa della congiuntiva e della cornea, caratterizzata dalla formazione di noduli e papille che rendono la superficie della mucosa scabra e granulosa. L'agente eziologico è un batterio parassita endocellulare appartenente alla famiglia delle Clamidie (Clamidia Trachomatis).

Si tratta di un'affezione cronica, polimorfa che non presenta un ciclo evolutivo regolare; lo stadio iniziale può essere inavvertito. I primi sintomi oggettivi interessano la congiuntiva; rovesciando le palpebre, l'aspetto della congiuntiva tarsale e sopra tarsale presenta un ispessimento con abbozzi di papille e di follicoli caratteristici. Nello stadio conclamato è presente una pseudoptosi palpebrale (rima palpebrale ristretta) con fotofobia, senso di fastidio e cispa ai bordi palpebrali. Il successivo stadio pre cicatriziale è caratterizzato dalla comparsa a livello congiuntivale e corneale di linee cicatriziali (travate fibrose e cicatrici a forma di stella, irregolari, lattescenti con ramificazioni più o meno sottili. Stadio cicatriziale: modificazioni definitive  della congiuntiva, del tarso e della cornea. Comparsa di fini tratti biancastri a disposizione irregolare, ma convergenti verso una zona comune situata appena sotto la superficie media del tarso (area di Arlt, biancastra e lievemente depressa da cui si dipartono a raggera le linee cicatriziali). Trattamento: stadio iniziale  o acuto = utili i sulfamidici. Stadi avanzati = trapianto di cornea.

Pinguecola: formazione di colorito giallastro e di forma più o meno triangolare, lievemente sollevata sul piano congiuntivale situata in genere al limbus alle ore 9 e 3. E' una degenerazione ialina del tessuto connettivo  con formazione di tessuto elastico ( sembra che sia in rapporto con alterazione di vasi linfatici e sanguigni).

Ha una evoluzione lentissima e non dsa disturbi soggettivi. La terapia è l'ablazione chirurgica.

Mollusco Contagioso: si presenta come lesioni papulari, ombelicale centralmente, non dolenti. Le lesioni sono localizzate sulla cute e sul bordo delle palpebre. Nei pazienti non immunocompetenti le lesioni non sono autolimitanti e si diffondono in gran numero e dimensioni causando anche congiuntivite e cheratite reattiva.

Pterigio: neoformazione a caratteri di benignità ( Patogenesi : infezione batterica? Pinguecola? Reazione degenerativa a livello del tendine del retto interno?) forma di plica congiuntivale che di solito si sviluppa  sul lato nasale della cornea partendo dalla congiuntiva bulbare adiacente. Interessa l'età adulta (comparsa dopo il 20 esimo anno). Predisposizione maschile (77%). Ha un ruolo indiscusso l'attività professionale con meccanismi irritativi esterni (tipica di marinai, agricoltori, operai addetti ai forni). Evolve con estrema lentezza nell'arco di mesi ed anni; non è mai stata segnalata una regressione spontanea. Terapia: non esiste una vera terapia medica nel caso di pterigio evoluto; quella di elezione è la chirurgica.

Tumori  della congiuntiva: piuttosto rari; hanno sede a livello del limbo corneale ed interessano contemporaneamente congiuntiva e cornea (papillomi, cisti, tumori vascolari congeniti, linfomi, nevi, melanomi).

Carcinoma della congiuntiva

Melanoma

Sarcoma di Kaposi:  interessa raramente l’occhio e i suoi annessi. Il tumore a livello cutaneo appare come un nodulo rosso violaceo indolente mentre nella localizzazione congiuntivale sembra una emorragia sotto congiuntivale.La terapia è farmacologica (chemioterapia) e radiante.

Loiasi : infezione da Loa loa (filaria), che può causare angioedema localizzato della cute e una sindrome allergica con ipereosinofilia;  è trasmessa da mosche tabanidi (cavalline o mosche del cervo del genere Chrysops). Le forme adulte migrano nei tessuti sottocutanei e nell'occhio, mentre le microfilarie circolano nel sangue. La loiasi è limitata alla zona delle foreste pluviali dell'Africa occidentale, centrale e del Sudan equatoriale;  nelle persone indigene provoca nella maggior parte dei casi aree di angioedema (edema di Calabar) che può svilupparsi in ogni parte del corpo, ma prevalentemente sulle estremità;  i vermi migrano anche nella zona sottocongiuntivale attraverso gli occhi e ciò può creare disturbi, anche se lesioni oculari residue non sono di frequente riscontro.

Il Dec è l'unico farmaco in grado di uccidere le microfilarie e i vermi adulti. In alcuni casi, lo schema raccomandato di 8-10 mg/kg/die PO per 2-3 sett. deve essere ripetuto. In pazienti con infezioni massive, il trattamento può scatenare un'encefalopatia che può progredire fino allo stato di coma e alla morte. Alcuni pazienti possono trarre beneficio da un trattamento iniziale con basse dosi di DEC (1 mg/kg/die) associato alla somministrazione di corticosteroidi.

Ecografia cardiaca : proiezione apicale in decubito laterale sinistro

Utilizzo non obbligatorio in situazioni di emergenza; consente di visualizzare le due sezioni destra e sinistra del cuore, ossia atrio destro e sinistro, il setto interatriale ed interventricolare, parete laterale ed apice anteriore del ventricolo sinistro, ventricolo destro, valvola mitrale e tricuspide. La sonda viene posizionata a livello dell'itto della punta.

Ad = atrio destro, As = atrio sinistro, Vt = valvola tricuspide, Vm = valvola mitrale, Vd = ventricolo destro, Vs = ventricolo sinistro, Sept = setto interventricolare, Lat = parete laterale.

Ecografia cardiaca : proiezione sottocostale in cuore normale

Posizione preferenziale soprattuto in emergenza con paziente non collaborante, è il decubito supino obbligato. La sonda viene posizionata trasversalmente al di sotto del processo xifoideo dello sterno con inclinazione cranio caudale verso la spalla sinistra.Vengono visualizzate le 4 camere cardiache (esame immediato di funzione sistolica e delle dimensioni cardiache e di ciascuna camera); è inoltre la migliore proiezione per visualizzare un eventuale versamento pericardico.

Ad = atrio destro, As = atrio sinistro, Vd = ventricolo destro, Vs = ventricolo sinistro

Indicazioni all'ecocardiografia in emergenza: ricerca di versamento pericardico e/o tamponamento cardiaco, valutazione della funzione sistolica complessiva, valutazione di presenza/assenza di attività cardiaca in corso di manovre rianimatorie.

Rx torace test

Caso n° 1 = Soggetto (anni 45) con tosse persistente, talvolta con escreato ematico; in anamnesi perdita di appetito, riduzione di peso corporeo, stanchezza, sudorazione notturna. Febbricola, in particolare nelle ore pomeridiane e serali. Fitte toraciche ed al dorso.

Risposta (passa sopra il mouse)   = Tbc

Caso n° 2 =  Brusco esordio con brividi, innalzamento rapido della temperatura fino a 39-40°C, dolore intenso ad un emitorace che limita i movimenti respiratori, tosse, segni di compromissione generale (tachicardia ed ipotensione) cefalea, nausea e vomito. E.O = riduzione dei movimenti del lato affetto. Percussione = ottusità. Auscultazione = crepitii.

Risposta = Polmonite lobare

Caso n° 3 = insufficienza respiratoria acuta dominata da dispnea, tosse secca, dolore toracico di tipo costrittivo e turbe del ritmo cardiaco;  febbre Ispezione: limitati movimenti respiratori, palpazione : FVT ridotto, percussione : ottusità, auscultazione : sibili, ronchi, crepitii.

Risposta = Atelettasia polmonare

Caso n° 4 = E.O:  Quadro inizialmente caratterizzato da febbre, anoressia, astenia e debolezza. Quindi emissione di una grossa quantità di escreato purulento, fetido nell'arco di poche ore o di diversi giorni. Ispezione : asimmetria del torace, palpazione : FVT ridotto, percussione :  piccola area di ottusità, auscultazione : assenza di suoni in area localizzata e rantoli a piccole o medie bolle; malessere, inappetenza, tosse produttiva, sudorazione e febbre a 39,4°C.

Risposta = Ascesso

Caso n° 5 = E.O. Ispezione : asimmetria del torace, palpazione: FVT ridotto, percussione : ottusità, auscultazione : assenza di suoni. Quadro clinico= dispnea improvvisa con ipossia e iperventilazione associata a sudorazione profusa e tachicardia. Dolore intrascapolare e presenza di crepitio in fase di inspirio o flessione. Utilizzo di muscoli accessori nella respirazione, tremore, formicolio agli arti e/o alla bocca, capogiri. 

Risposta = Pneumotorace

Caso n° 6 = Febbre di ndd da alcuni giorni, tosse e malessere generale. E.O.Ispezione : torace simmetrico, palpazione: normo espanso e normo espansibile con FVT simmetrico e non ridotto, percussione : suono chiaro polmonare su tutto l'ambito, liberi i seni pleurici, auscultazione: suono vescicolare su tutto l'ambito tranne che su sterno e grossi bronchi dove è udibile suono broncovescicolare.

Risposta = RX normale

Caso n° 7 = Dolore toracico, febbre elevata con brivido a rapida insorgenza, tosse e dispnea ingravescente. E.O. = asimmetria all'ispezione, palpazione : FVT ridotto, ottusità alla percussione, auscultazione: assenza di suoni.

Risposta =Versamento pleurico

Celiachia e Dermatite erpetiforme di Duhring

Dermatosi rara che insorge solitamente in soggetti giovani caratterizzata da manifestazioni cutanee polimorfe, dolore e prurito, evoluzione cronica recidivante e buona conservazione delle condizioni generali. E' costantemente associata alla enteropatia da glutine; possono mancare steatorrea, l'anemia e le anomalie del test al D -Xilosi, ma la biopsia intestinale evidenzia una atrofia dei villi di grado variabile, accentuata da una dieta ricca di glutine. Entrambe le patologie (dermatite di D. e Celiachia) rappresentano probabilmente due differenti espressioni di una sensibilità al glutine (stessi allotipi HLA 88 e DR3 e presenza di anticorpi IGA anti gliadina).

Quadro clinico: per lungo tempo l'unico sintomo può essere rappresentato dal bruciore e dal prurito; successivamente compaiono lesioni eritematose o papulose orticarioidi sormontate da vescicole e bolle che si raggruppano ad anello o a medaglia con disposizione erpetiforme. Accanto a queste si riscontrano placche rosse eritematoso - ponfoidi a figurazione solitamente cercinata o anulare.

Sedi: superfici estensorie degli avambracci e delle gambe, in modo simmetrico. L'interessamento della mucosa orale è raro e si presenta come una stomatite erosiva. Diagnosi differenziale: scabbia, penfigo volgare, eritema polimorfo, eritrodermia, prurigo simplex subacuta, eruzione bollosa del Les, herpex simplex disseminato.

Terapia: solfoni (trattamento di elezione) con risultato talvolta immediato o in due settimane. Diete priva di glutine per le alterazioni intestinali.

Trombosi venosa profonda: semeiotica

La TVP localizzata agli arti inferiori è la forma più comune di trombosi venosa. Essa viene definita distale quando interessa le vene del polpaccio e/o la parte di vena poplitea posta al di sotto della rima articolare del ginocchio, prossimale nelle forme che si estendono al di sopra di tale rima. La distinzione tra TVP prossimale e distale ha grande importanza clinica in quanto è noto che le complicanze emboliche sono sostenute nella grande maggioranza dei casi da TVP prossimali e solo raramente da quelle distali. Queste ultime possono diventare fonte di emboli quando risalgono fino ad interessare la poplitea.

I segni/sintomi clinici della TVP degli arti inferiori sono molteplici (dolore spontaneo o provocato dallo stiramento dei muscoli, rossore, cianosi, aumento della temperatura cutanea, crampi, aumento delle dimensioni dell'arto, edema franco, sviluppo di circoli collaterali, (phlegmasia alba dolens).

Bisogna però sottolineare che la grande maggioranza di coloro che presentano tali sintomi e segni non ha una TVP, ma è affetta da alterazioni muscolo-scheletriche o cutanee i cui sintomi sono simili a quelli della TVP.

Ricerca del sintomo dolore:

Segno di Homans

Segno di Bauer

Segno di Payr

Segno di Krieg

Segno di Hunter

Segno di Tschmark

Cause: malattie che comportano un aumento delle piastrine ed i deficit di antitrombina III, proteina C, proteina S. Prolungata posizione seduta come quando si viaggia in aereo o in auto. Immobilizzazione a letto per malattia o a seguito di trauma. Chirurgia recente in particolare ortopedica, ginecologica o cardiaca. Trauma recente agli arti inferiori come frattura a livello di femore, tibia o anca. Obesità. Parto recente. Scompenso cardiaco o infarto. Uso di estrogeni o uso di pillola anticoncezionale. Tumori maligni. Rare malattie genetiche con alterazioni o mancanza di fattori della coaugulazione. Coaugulazione intravascolare disseminata (CID): una condizione caratterizzata da inappropriata formazione di coauguli causata da gravissime infezioni. Cateteri endovenosi presenti da molto tempo per alimentazione parenterale. Impianto endovenoso di pace-maker o defibrillatori.I test per confermare la diagnosi di TVP includono studi di imaging e test ematologici, quali:ultrasonografia venosa, venografia, misurazione del D-dimero.