Con
sindrome parasuicidiaria o erosione suicidiaria possiamo definire condotte, atteggiamenti, generalmente consapevoli e stili di vita tali da poter compromettere gravemente il proprio stato di salute e mettere a repentaglio la propria incolumità fisica. Sono frequenti in ambito penitenziario e sono attuate, in genere, a scopo rivendicativo o dimostrativo; la loro individuazione spetta al servizio medico e psicologico interno alla struttura penitenziaria. Questa condotta può essere considerata una strategia per ridurre la tensione emotiva e lo stress, un’espressione d’ansietà, vergogna per lo stato di carcerazione a cui consegue un’autopunizione. In alternativa sarebbe ascrivibile ad una difficoltà di controllo degli impulsi autodistruttivi dovuti a traumi giovanili o come una ricerca di fermare le sensazioni di depersonalizzazione e dissociazione. Il sesso femminile ne è maggiormente affetto (1,2). Le sindromi parasuicidiarie sono classificate come S.H.B. o self harming behaviour e comprendono, ad esempio, il fumare, il bere, il mangiare in modo incontrollato. Si distinguono dal S.I.B. o self injurious behaviour, comprendente autolesionismi minori ( ferite autoinferte, ingestione di caustici, pile, lamette, inalazione di gas da fornello, massiccia ingestione d’alcolici ) e dal S.M.B. o self mutilatium behaviour in cui si riscontrano mutilazioni gravi, castrazioni, amputazioni di dita, eccetera. Sebbene di drammatico e shoccante impatto visivo, le automutilazioni non rappresentano tentativo di suicidio; infatti chi le attua intende punire e ferire qualche altra persona. (Walsh, Rosen, 1988)(3,4,5).
Il Dipartimento dell’Amministrazione Penitenziaria (D.A.P.) pubblica con cadenza regolare i dati riguardanti gli autolesionismi maggiori nelle carceri italiane cioè suicidio, suicidio mancato, ferite autoinferte, atti di violenza etero ed auto diretta, non considerando questa serie di eventi “minori”, ma probabilmente propedeutici ai sopraccitati. Esistono altresì scarse fonti bibliografiche riguardanti la sindrome parasuicidaria anche in virtù della sottovalutazione che spesso gli operatori sanitari, operanti negli istituti di pena, pongono in atto nei suoi confronti, maggiormente occupati a trattare il quadro acuto piuttosto che prevenirlo individuando i sintomi prodromici. Non facilitano inoltre questo compito l’eterogeneicità dei quadri clinici e il modo spesso subclinico con cui si manifestano. Il sovraffollamento delle carceri, le difficoltà linguistiche e le conseguenti incomprensioni amplificano queste problematiche facendo in modo che anche ripetuti segnali d’allarme non ottengano un’adeguata risposta medica e supporto psicologico. Maggiormente esposti a questi rischi sono i soggetti reclusi nelle case circondariali dove esiste un altissimo turnover di detenuti ed il personale è spesso occupato a trattare casi urgenti come sindromi astinenziali da tossici, crisi acute di pertinenza psichiatrica, screening e visite di primo ingresso. Inoltre interessati da tali problematiche sono soggetti giovani, alla prima esperienza detentiva, in attesa di giudizio che rappresentano la parte preponderante degli ospiti di tali istituti.
Casi clinici.
Secondo la classificazione di Ringel inerente le fasi del processo suicidarlo, la prima di queste è costituita da un senso di inadeguatezza, insufficienza e d’incapacità del soggetto, nel nostro caso detenuto, di rapportarsi al nuovo ambiente e realtà; questo produce manifestazioni ansiose, d’angoscia, irrequietezza, eccitazione, disinteresse crescente verso la sfera affettiva (6). Situazione che ricorda molto i caratteri della sindrome in corso di trattazione. Seguirà una seconda con un peggioramento del quadro sintomatologico ed un restringimento psichico con evoluzione verso gesti autoaggressivi ed infine una terza in cui si manifesta la fuga nell’irrealtà o anestesia psichica con assenza di timore per la morte.
Possiamo annoverare tra S.H.B. le condotte intraprese in carcere, ad esempio, dai diabetici insulino trattati o dai cardiopatici gravi, con precedenti d’infarto, ipertensione arteriosa, o h.i.v. positivi in trattamento con inibitori delle proteasi, che interrompono bruscamente l’assunzione della terapia per ottenere, il più delle volte, soddisfazione di qualche bisogno, per altre motivazioni di carattere psicologico associate alla sindrome da carcerazione, trauma da ingresso in carcere o per richiedere la somministrazione di farmaci ritenuti più efficaci o precedentemente utilizzati e poi, a loro giudizio arbitrariamente sospesi. In caso di protesta verso una detenzione ritenuta ingiusta, molto spesso si attua il digiuno volontario, comportamento che si cerca di dissuadere e si controlla clinicamente; pratica di protesta consolidata negli anni, che tende ad aumentare, anche se non si apprezzano danni fisici e cali ponderali di rilievo anche, in virtù del fatto che non è più attuato l’isolamento sanitario del soggetto attuante. Interessante notare, dallo studio dei singoli casi, come lo sciopero della fame e talvolta della sete, s’interrompa spontaneamente tra il 1° ed il 7° giorno. Ciò può essere determinato dal fenomeno del contagio sociale in carcere, cioè quella serie di comportamenti d’emulazione osservabile, anche sottoforma d’azioni autolesionistiche seguenti ad un isolato episodio di partenza o scatenante, in un numero decisamente superiore alla media, in un ristretto periodo di tempo. In questo specifico caso però, esso assume caratteristiche positive in quanto il detenuto comprende l’inutilità del suo gesto ai fini processuali o detentivi confrontandosi con le esperienze altrui o ascoltando i consigli del sanitario, dell’educatore o semplicemente vedendo gli altri mangiare. Se l’anoressia rappresenta una possibile caratteristica del primo ingresso e il digiuno una modalità di protesta, la bulimia è spesso in gioco nelle fasi centrali della detenzione, in cui si avverte maggiormente la sindrome da prisonizzazione. E’ quasi costante un aumento di peso dei detenuti, da un lato per l’inattività protratta, dall'altro per l’eccessivo utilizzo di alimenti ipercalorici acquistati dal sopravitto ( i detenuti possono acquistare autonomamente generi alimentari dall’esterno ). Questo, per particolari classi a rischio, è considerato un atteggiamento pericoloso: la glicemia nei diabetici può salire in modo incontrollato, la colesterolemia e trigliceridemia nei cardiopatici, allo stesso modo, può influire sull’andamento di talune patologie cardiache. Sebbene inviati al controllo degli eccessi, spesso alcuni detenuti non ottemperano ai consigli dietetici forniti dal sanitario, il più delle volte mostrando disinteresse per gli stessi e per le possibili conseguenze di un marcato aumento di peso. Per contro, quasi tutti i soggetti che si recano in infermeria chiedono di potersi pesare quasi ciò rappresentasse un modo di monitorare se stessi nei confronti delle conseguenze della detenzione. Allo stesso modo in cui il tempo scandisce le giornate ed il count-down alla scarcerazione, la bilancia visualizza ciò che il tempo trascorso in carcere ha determinato e modificato. Quasi tutti si lamentano di aver acquistato peso pur non facendo nulla per contrastarlo.“Si parla di Sindrome da carcerazione in tutti quei casi in cui l’individuo appare, indipendentemente dalla gravità del reato commesso, angosciato, oppresso, preoccupato, chiede consigli di aiuto al medico e spesso compaiono fenomeni ipocondriaci ed idee coatte (claustrofobia). Il complesso sintomatologico descritto compare già dopo 24 ore di permanenza in cella e raggiunge in suo acme dopo 2-3- giorni. Essa si manifesta in modo direttamente proporzionale alla sensibilità e cultura del detenuto. (7-8)Il trauma da ingresso in carcere è caratterizzato da una serie di fenomeni fisici di rilievo, quasi esclusivi di soggetti precedentemente sani e alla prima esperienza detentiva. Questi sintomi sono: inappetenza, anoressia completa, stipsi ostinata, cefalea ed insonnia, vertigini, precordialgia, associati a tachiacardia ed extrasistolia, tremori fini agli arti, modificazione della pressione sanguigna, turbe del tracciato elettrocardiografico. Per quanto concerne il sintomo inappetenza, possiamo affermare che, in alcuni casi, esso può manifestarsi sottoforma di anoressia nervosa, conseguente alle violente emozioni derivanti dall’ingresso in carcere che determina disgusto per tutti i tipi di cibo. Inoltre si repertano manifestazioni di tipo psicosomatico a livello dell’apparato gastroenterico con turbe della motilità e della secrezione gastrica; in alcuni casi spasmi esofagei che possono anche condurre all’impossibilità di alimentarsi. La stipsi si osserva costantemente e molto spesso diviene persistente; la sete intensa è un sintomo di solito transitorio; la cefalea è spesso conseguente alle turbe del sonno determinate dal nervosismo, affaticamento mentale, dall’ipoalimentazione, dal sovraffollamento delle celle, dal fumo di sigaretta in ambienti ristretti e con poco ricambio d’aria. La dispnea con senso di fame d’aria, angoscia respiratoria, il conseguente timore di essere affetti da patologie cardiache sono altri sintomi che allarmano il detenuto e che necessitano comunque di approfondimento diagnostico elettrocardiografico. La presenza di fini tremori agli arti, dolori lievi precordiali, vertigini, lipotimie, estremità umide e fredde sono sensazioni riconducibili anch’esse alla predetta condizione psicologica.”( Mastrantuono, Della Rovere, D’Errico, 1998 )(9,10,11). La scarsa affidabilità del dato anamnestico e sintomatologico riportato dei detenuti, che comunque cercano generalmente di amplificare il loro malessere, rappresenta un insidia per il medico di medicina penitenziaria che rischia di sottovalutare o eccessivamente enfatizzare gli stessi. Altra caratteristica del S.H.B. è il rifiuto di eseguire prelievi ematologici necessari a monitorare l’andamento di una grave malattia metabolica, come la determinazione della glicemia nel diabete, la viremia plasmatica nei sieropositivi da h.i.v. la digossinemia nei cardiopatici scompensati, eccetera. E’ interessante notare come nelle forme ad “ eziologia rivendicativa “, maggiore è la gravità della patologia, maggiore è la tendenza ad attuare questa condotta; da un lato per ovvie possibilità d’impatto al destinatario del messaggio ( magistrato, medico, direttore ), dall’altro perché, generalmente, questi soggetti sanno riconoscere, essendone da tempo affetti, i sintomi d’allarme della propria malattia e sanno condurre la loro azione fino ad un punto, oltre al quale, i segni fisici soggettivi ed oggettivi ne consigliano la sospensione: nel cardiopatico, ad esempio, la comparsa di angor toracico con o senza alterazione dell’elettrocardiogramma, nell’iperteso, la cefalea intensa, nel diabetico, lo stordimento, il calo del visus, le parestesie periferiche e quanto altro. Quindi possiamo dire, per il detenuto, che maggiore è la conoscenza della propria patologia, maggiore è la possibilità che la utilizzi per ottenere qualcosa. In casi associati a grave depressione invece, il soggetto può ignorare consapevolmente i predetti sintomi d’allarme e spesso, qualora esso non receda dal suo comportamento, è necessario disporre l’invio ad un centro clinico e nel frattempo aumentare il supporto psicologico. In alcuni altri soggetti, si rileva uno stato apatico tale da determinare il rifiuto di scendere in infermeria per la somministrazione della terapia parenterale per il semplice motivo che non vogliono fare le scale o alzarsi dal letto. In alcuni altri soggetti si è notato come, maggiori erano le determinazioni quotidiane della glicemia, maggiori erano le possibilità che essi assumessero, poco prima, elevati quantitativi di zuccheri per alterarne il risultato, come poi confermato dai compagni di cella.
Altro dato interessante è il numero elevatissimo d’infortuni che accadono durante l’attività sportiva, partite di calcio principalmente, durante “l’ora d’aria “ o in palestra, sottoforma di distorsioni, traumi, ferite ed escoriazioni. Ciò è senza dubbio determinato dalla necessità di scaricare la propria tensione psicofisica ed aggressività in modo accettabile e “ legale”. Da notare inoltre che, chi si è infortunato, difficilmente attua gesti autolesionistici e gli stessi, generalmente, aumentano nei periodi in cui, per motivi climatici, l’attività fisica esterna non si può attuare. In palestra, oltre ai suddetti infortuni, si attuano danni derivanti dall’eccesso d’attività sportiva sottoforma di strappi muscolari, dolore articolare e muscolare da accumulo di acido lattico per eccessivo carico di lavoro non programmato e stressante in soggetti costretti ad inattività prolungata per lo stazionamento in cella. Oltre alle predette finalità di scarico della tensione emotiva e dell’aggressività, può essere plausibile che la carcerazione produca nel soggetto che la subisce una diminuzione della capacità di riconoscere i propri limiti fisici con conseguente maggiore possibilità di superarli in modo critico.
Può essere, inoltre, che il detenuto tenda ad avere una minore volontà di preservare la propria incolumità e la esprima in questo modo, certamente di più difficile individuazione. Nella realtà esterna, atteggiamenti simili sono individuabili in chi, ad esempio, sebbene con tassi alcolemici ben superiori alla norma, si mette alla guida della propria autovettura o, chi sebbene epilettico, guidi la moto senza aver assunto la propria terapia abituale, cerchi rapporti sessuali occasionali senza attuare adeguate procedure di protezione. Ciò può essere determinato da una crisi del saper individuare, in determinate situazioni di stress, le possibili conseguenze di un gesto o di un’omissione; inoltre può essere annoverato tra gli atteggiamenti di sfida, che nel mondo esterno, talvolta, sono fini a se stessi, mentre, in carcere, sono finalizzati all’ottenimento di qualche beneficio o all’attivazione della richiesta d’accudimento. Inoltre, in linea di massima, si rischia di più e più consapevolmente, e per contro, si trova sempre qualcuno che risponde, in un modo o nell’altro, alle proprie aspettative, mentre spesso all’esterno ciò non accade. Paradossalmente in carcere è più agevole seguire soggetti con problematiche psicologiche, siano esse primitive o associate a tossicodipendenza o con patologia psichiatrica: in effetti, è lo stesso detenuto a richiedere periodici incontri con lo specialista visto spesso, purtroppo, come veicolo per ottenere maggiore terapia farmacologia che rappresenta una fuga dal mal di detenzione. Se si dorme di notte, si ha meno tempo per pensare alla propria situazione, se si riposa di pomeriggio la giornata termina prima ed un altro giorno è passato. All’esterno, vuoi per le normative che rendono estremamente difficile il rapporto medico – paziente psichiatrico, la diffidenza con cui è vista la malattia stessa, la scarsa volontà e motivazione per affrontare le proprie problematiche producono spesso dei veri e propri stati d’abbandono in cui la famiglia rappresenta l’unico vero sostegno.
Le sindromi parasuicidarie in carcere possono essere viste come “ danno da ricerca d’aiuto”. Allo stesso modo però in cui il tossicodipendente si assuefa all’uso di droga, il self- injuring si può abituare al dolore e ricercare lesioni di sempre maggiore gravità, rischiando ad un certo punto anche la vita. La patomimia cutanea, è una forma d’autolesionismo minore a livello cutaneo tendente a simulare una malattia dermatologica. L’autolesionismo in carcere sottende spesso una depressione borderline che si esprime oltre al cuting ( 80% ), con ematomi ( 14% ), bruciature con mozziconi di sigaretta ( 4% ) e morsi ( 2% ) autoinflitti. Non di rado giungono alla nostra osservazione detenuti che si procurano, percuotendosi, degli ematomi alle gambe e alle braccia sostenendo d’essere affetti da una malattia ematologia o dermatologica. Gli esami di rito risultano tutti nella norma. Si rileva inoltre un alto numero d’eritemi cutanei pruriginosi e conseguenti lesioni da grattamento di probabile natura psicosomatica. Alcuni soggetti, con ferite anche di notevole entità, sia autoinferte sia su base infettiva, rimuovono arbitrariamente le medicazioni. Altri, con mezzi di fortuna, eliminano gli apparecchi gessati solo perchè gli creano fastidio o prurito. Un detenuto, con una grave infezione al piede, salvato dalla possibile amputazione solo dall’ingresso in carcere e la conseguente terapia intrapresa, continuava pedissequamente e rimuoversi la medicazione e rifiutava che la stessa fosse riposizionata. Il continuo craving farmacologico del detenuto sia tossicodipendente sia non, rappresenta anch’esso una diminuzione della volontà di preservare la propria incolumità fisica. Abbiamo prima osservato come la cefalea e la lombalgia nei detenuti siano aspetti e presenze costanti; analogamente sono frequenti disturbi gastrici ed enterici da stress. Per il trattamento dei primi, i detenuti richiedono e ricorrono in modo massiccio all’uso degli antidolorifici anche parenterali procurandosi lesioni gastriche talvolta di rilievo; ciò nonostante tutti i tentativi di dissuasione del soggetto a cui viene infine spesso sospesa la terapia. La volontà di ottenere benessere immediato associato alla necessità di accudimento in quanto malato sono spesso i motivi scatenanti del comportamento posto in essere dai detenuti. Questo appare evidente in detenuti giovani e temprati che si preoccupano per segni e sintomi che, in libertà, non avrebbero nemmeno considerato.Un altro aspetto interessante è la costante e rilevante presenza nella popolazione detenuta del tatuaggio e del piercing. Un recente studio ha rilevato come questa pratica che, per alcuni ricercatori ha caratteristiche del S.H.B. in realtà proteggerebbe dagli atti autolesionistici rappresentando un self-care e non essendo esso associato ad alcun tratto particolare e patologico della personalità. (Claes,Vandereycken,Vertommen,2005). In ambito penitenziario esso assume anche valore distintivo e d’appartenenza a cui si assocerebbe una scarsa predisposizione all’autolesionismo (12). L’utilizzo smodato d’alcolici rappresenta un altra via di fuga dalla detenzione; è una pratica frequente anche se controllata in modo capillare dal personale medico. Infatti, gli alcolici sono proibiti a chi risulta affetto da patologie epatiche quali epatiti virali e cirrosi e a chi fa uso di farmaci potenzialmente gastrolesivi o attivi sul sistema nervoso centrale. Inoltre si è notato che spesso, nel caso d’autolesionismi maggiori, il detenuto in stato d’ebbrezza alcolica. Coloro che, pur rientrando in queste categorie, di nascosto utilizzano grossi quantitativi d’alcol, spesso associati a tranquillanti e sedativi rischiano gravi conseguenze sanitarie. Analogo discorso può essere fatto nei riguardi della pratica d’utilizzo del gas da cucina, fornito ai detenuti per scaldare le vivande in cella, che vie inalato a scopo narcotizzante.
Conclusioni.
Sebbene gli atti eclatanti quali suicidio e autolesionismi maggiori, rappresentino un evento dall’impatto senza dubbio maggiore sia all’interno della struttura penitenziaria che all’esterno, l’andamento del benessere del detenuto in carcere dovrebbe essere commisurato al numero degli eventi di S.H.B. che, sebbene molto spesso passino inosservati e inindicizzati statisticamente, ci possono fornire delle utili indicazioni circa la possibilità d’ulteriori e più gravi sviluppi in senso autolesionistico o autosoppressivo nella condotta del soggetto recluso.
La prevenzione si attua attraverso un maggior controllo sulle abitudini di vita intracarceraria del soggetto, il monitoraggio del ricorso all’infermeria del detenuto o del suo eventuale rifiuto a sottoporsi a controlli clinici di routine. In questo caso si può affermare come prevenzione e terapia siano praticamente coincidenti essendo entrambe costituite dal supporto psicologico a cadenza regolare o nell’acuto. Di fondamentale importanza sarà quindi l’azione combinata di medico e psicologo, il primo deputato all’individuazione dei fattori di rischio e degli atteggiamenti patognomonici, il secondo al loro trattamento in sinergia con lo specialista psichiatra, qualora sia necessario un trattamento farmacologico.
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