Pancreas: corso di ecografia. Lezione 6

 Organo sottile a forma di S longitudinale a partenza dalla C duodenale a sinistra in senso craniale fino all'ilo della milza. La normale struttura ecografica è a granuli fini ed omogenei; l'ecogenicità è simile o un pò più intensa a quella epatica. Nei diabetici o negli anziani spesso si rileva una struttura più ecogena o iperecogena (lipomatosi).

Tecnica d'esame. Testa + dotto epatico: decubito laterale sx con compressione. Si eseguono scansioni trasversali per evidenziare il dotto epatico. Corpo: posizione supina in inspirazione profonda utilizzando la finestra acustica del lobo epatico destro. Utilizzo di scansioni craniali e caudali fino al colon trasverso. Coda: decubito laterale dx; utilizzare la sonda con piccola superficie di contatto. (scansione attraverso la milza o il rene sx). Scansione obliqua anteriore dx: far bere acqua degassata per eseguire scansioni attraverso lo stomaco disteso. Al mattino presto e a digiuno. Organo ingrossato, struttura iporiflettente sfocata. Lesioni circostanti ariflettenti raramente iperiflettenti (necrosi e raccolta ematica). Aspetti concomitanti: dilatazione del dotto biliare, presenza di liquido peripancreatico, ascite, versamento pleurico sinistro.Pancreatite acuta: struttura intensamente iporiflettente con lieve ingrossamento.

A sx: pancreas iporiflettente, ma normale (ecogenicità inferiore a quella del fegato) in donna 21 enne. A dx: pancreatite cronica; struttura ipoecogena a margini irregolari, dotto ondulato scarsamente dilatato. Presenza di : calcificazioni o calcoli, necrosi focale, fibrosi segmentaria o diffusa, ostruzione. In caso di forma precoce, la struttura ecografica appare ancora normale; è possibile tuttavia evidenziare dei margini irregolari dell'organo,alterazioni del dotto e movimento del pancreas "en bloc", (a causa di fibrosi) durante la palpazione digitale. Nelle forme avanzate, solitamente compaiono dolori epigastrici recidivanti, diabete mellito pancreatogeno secondario, steatorrea e perdita di peso.Sopra(Z): cisti congenita. Sotto: pseudocisti in post pancreatite acuta. Caratteristiche cisti congenite: anecogene a margini lisci, spesso associate a cisti epatiche e renali.Nessun segno di pancreatite.

A sx: cistoadenoma (neoplasia mucinosa-cistica). A Dx.: cistoadenoma microcistico con ostruzione del dotto. Carcinoma: margini policistici con protrusione dei contorni. Struttura omogenea isoecogena/ipoecogena con propaggini fini. Dilatazione prestenotica del pancreas.Infiltrazione e spostamento del troco celiaco e della vena splenica. Tumore neuroendocrino: (insulinoma) processo espansivo circoscritto a margini lisci rotondi o ovali; nessuna ostruzione del dotto. Metastasi: processo espansivo rotondo, ipoecogeno a margini lisci. Linfoma: processo espansivo rotondo o ovale di notevoli dimensioni.Carcinoma del pancreas (sopra). Sotto a sx: carcinoma della testa del pancreas iporiflettente con compressione e stasi del coledoco (dhl). A dx: tumore neuroendocrino con ripetizioni alla testa del pancreas.

Colecisti: corso di ecografia. Lezione 5

Dimensioni: in media 10 cm e con una capacità di 40 g (volume 100 ml), è un organo a forma di pera, localizzato nella porzione anteriore del solco sagittale destro (fossa cistica) della faccia inferiore del fegato, corrisponde sulla parete addominale al punto di Murphy, ossia il punto di incrocio della linea tangente al margine laterale del muscolo retto dell'addome e la linea orizzontale tangente al punto più declive dell'arcata costale. Dimensioni ecografiche: 4 x 10 cm.Tecnica d'esame : paziente a digiuno, in decubito supino o laterale sx o in ortastatismo. Manovre diagnostiche: veloce rotazione del paziente con conseguente sospensione degli aggregati di cristalli e microliti. In caso di colecisti non reperibile, ricercarla nella piccola pelvi a sx o a dx della localizzazione tipica oppure immediatamente al di sotto della parete addominale.
A sx: diverticolo. A dx: colecisti contratta. Sotto: colecisti a porcellana (condizione precancerosa). Calcificazioni della parete con rifrazione del fascio ultrasonoro con cono d'ombra acustica posteriore.

Rotazione del paziente in caso di sospetta calcolosi per valutare l'eventuale movimento del calcolo in relazione allo spostamento del paziente.Piccoli calcoli di dimensione minore di 2 mm.sono privi d'ombra acustica alla stregua del fango biliare tumefattivo (diagnosi differenziale con il K della colecisti: utile esecuzione, nei casi dubbi, di ecodoppler per evidenziare dove possibile, la presenza di neovascolarizzazione nel contesto della massa: neovasi = K colecisti). Generalmente misconosciuti i calcoli ( 1 su 20) se la cistifellea è contratta.Microcalcoli privi di ombra acustica. Sotto fango biliare tumefattivo (Sludge: formazione di bilirubina e di cristalli di colesterolo ad aspetto fluttuante, polipoide, tumorale a seconda del peso specifico. Si osserva in caso di alimentazione per via parenterale. Conseguenza = formazione di calcoli). Quadro clinico: dolori epigastrici, depressione circolatoria, modificazione quadro ematologico, difesa muscoli addominali, eventuale ritenzione di feci ed urine. Diagnosi differenziale tra colecistite a cuta e ulcera gastrica perforata. Presenza di raccolta fluida pericolecistica (20% dei casi), parete a tre strati (ispessimento della parete superiore a 3 mm.) = colecistite. In caso di ulcera gastrica, la parete appare ispessita ai lati dell'ulcerazione/perforazione, con presenza di aria libera.
Colecistite: presenza di parete a tre strati.
Sopra: artefatto lineare tipo "Ring-down" (coda di cometa): è generalmente patognomonico di presenza di gas ed indicativo di colecistite enfisematosa. In questo caso è presente una raccolta fluida ed una interruzione della mucosa. Presente il segno di Murphy ecografico (90% dei casi): dolore addominale localizzato alla colecisti ed evocato dalla pressione esercitata dalla sonda.
Ittero ed ostruzione biliare: tipo intraepatico, sovraepatico (tra pancreas ed ilo epatico) ed a livello dell'ilo epatico. Nel disegno: dilatazione dei dotti biliari intraepatici di dx e sx (nero) da massa isoecogena (centrale) scarsamente definita (colangio carcinoma o tumore di Klatkin).Cosa fare in caso di enzimi epatici alterati: 1) ecografia- a) dotti diliari dilatati►determinare causa e livello dell'ostruzione►CPRE (colangiopancreatografia retrograda). b) dotti biliari non dilatati: esame del parenchima epatico►se normale►FA +Gamma GT (se alti)►determinazione presenza di autoanticorpi-biopsia epatica-CPRE/RM. Se anormali: ALT-AST (se alte)►possibile steatosi epatica/cirrosi.

Quadri rari; Sindrome di Mirizzi: rialzo della bilirubinemia, segno ecografico di Courvoisier Terrier (suggestivo di una patologia neoplastica) da calcolosi del dotto cistico, calcolo che va a comprimere anche il dotto epatico con comparsa di ittero. Sindrome di Caroli: cisti del dotto biliare.
1) Calcolo di Mirizzi, 2) ombra acustica, 3)stasi del dotto epatico 4) colecisti.

Polipo della colecisti
Carcinoma della colecisti con iniziale interessamento epatico (stadio II-III). Calcolo con ombra acustica. Traumi della colecisti: rottura.
Sopra: colecisti di dimensioni alterate: colecisti da stasi in caso di ileo (caliper). Colecisti di Courvoisier: grandi dimensioni da carcinoma della testa del pancreas.

A sx: pieghe flessorie. A dx: colecisti doppia.

Fegato: corso di ecografia. Lezione 4

Regola generale: per l'esame il paziente deve trattenere il respiro durante le scansioni con sonda da 5 Mhz (2,5 - 5 Mhz a seconda della circonferenza dell'addome). Questa deve essere inclinata il più possibile in senso craniale.Nella scansione obliqua sottocostale dx, in profonda inspirazione, si visualizza la cupola epatica con il diaframma, le vene epatiche, i rami portali, i dotti biliari e la colecisti + il parenchima. Nella scansione longitudinale epigastrica ed intercostale, si visualizza l'ilo epatico, le vie biliari, la vena porta e le porzioni laterali del fegato. Dimensioni normali ed epatomegalia: in scansione trasversale si misura la distanza dal centro del corpo vertebrale che appare nella scansione al margine epatico laterale. Normale = 13 cm, epatomegalia= superiore a 15 cm.Il tessuto epatico normale ha una fine ed omogenea puntinatura, molto simile a quella della milza.Nelle epatiti croniche e nella cirrosi epatica si ha la perdita di questo aspetto ecografico che si manifesta con uno schiarimento diffuso e con un margine epatico frastagliato irregolarmente. Le malattie focali ad aspetto grafico, principalmente noduli, sono costituiti da un alone scuro (vallo infiammatorio) che circonda il nodulo. Le strutture vascolari intraepatiche da esaminare sono: vena porta, via biliare, arteria epatica; le tre viaggiano insieme e quindi sono facilmente identificabili (costituiscono la Triade di Glisson). Le vene epatiche invece sono assi vascolari simili a digitazioni (vena epatica destra, media e sinistra). Possono nei casi dubbi essere differenziate dalla vena porta e dai rami portali grazie al "Segno della freccia" (valido solo per le scansioni condotte sopra l'ilo epatico): le vene epatiche formano infatti un immagine a V aperta in senso craniale (V= diforcazione), mentre la vena porta punta la V inferiormente.Sotto l'ilo epatico puntano entrambe in senso craniale. A sx V aperta in direzione craniale = vena sovraepatica; a dx V aperta in senso caudale = vena porta.In caso di stasi epatica cronica, le vene sovraepatiche dimostrano alcune modificazioni tipiche: dilatazione, decorso evidenziabile fino alla periferia (capsula epatica), dilatazione associata a versamento pleurico. Steatosi epatica: si manifesta ecograficamente con un aumento della compattezza degli echi conferendo al fegato un aspetto brillante; esistono due varianti: steatosi a carta geografica (pseudotumorale) e steatosi a chiazze. Steatosi epatica tossica : con l'aumento della gravità e dei depositi di tessuto connettivo si assiste ad un aumento di riflessi grossolani e alla formazione di una struttura densa ed iperecogena. Attenuazione degli ultrasuoni già dopo una scarsa profondità di penetrazione; irregolarità del calibro ed atrofia delle vene epatiche e dei piccoli rami della vena porta. Inoltre incipiente granulazione ed ondulazione del contorno ed crescente allargamento della vena porta
Diagnosi di epatite steatosica: vene epatiche evidenti solo a tratti e necrosi e fibrosi del parenchima.Diagnosi differenziale tra cisti, metastasi e sezione di vaso: le vene sovraepatiche come le metastasi epatiche hanno contorni ecografici mal definiti; è quindi opportuno eseguire scansioni ravvicinate dell'area in questione per seguire l'eventuale decorso del vaso.Ricercare nel sospetto di una cisti epatica (priva di echi al suo interno) l'eventuale rinforzo distale. In caso di emangiona cavernoso epatico, oltre l'assenza di rinforzo distale, vi saranno presenti calcificazioni nel contesto della lesione.Epatite virale acuta: organo ipoecogeno con buona trasmissione del fascio ultrasonoro ed ispessimento della colecisti. Epatite cronica: echi grossolani, irregolari e disomogenei per grandezza, brillantezza, compattezza. Vene epatiche irregolari a cavaturacciolo. Cirrosi:aspetto disomogeneo; fase iniziale e fase conclamata (foto).In caso di ascite, il liquido si raccoglie in prima istanza nel luogo maggiormente declive dell'addome ossia l'angolo epatorenale (tasca di Morrison) dove deve essere ricercato.Il versamento peritoneale ha un aspetto ecografico anecogeno con nel suo contesto filamenti di fibrina. Nel caso di un versamento di natura benigna, le anse intestinali (con gas) nuoteranno o galleggeranno libere nel liquido con un aspetto ad "anemone di mare"; viceversa in caso di versamento maligno, le stesse resteranno adese alla parete addominale posteriore. Quando il versamento è abbondante, si dispone attorno al fegato risparmiando solo l'area nuda, punto di contatto con il diaframma. Anche la colecisti, dotata di un lungo mesentere, galleggia e presenta solitamente pareti ispessite. Il liquido può penetrare nella borsa omentale e separare lo stomaco dal pancreas o lungo la scissura del legamento venoso, separando il lobo caudato da quello sinistro.Ascite di grado elevato:quando si ha un versamento massivo, anche il fegato galleggia nel liquido e la capsula non risulta più evidenziabile anche se costituita da tessuto fibroso ecogeno. A sx: fegato, superiormente ombelico, a dx, anse intestinali iperecogene. E' presente anche versamento pleurico.Metastasi epatiche: l'ecogenicità dipende dal tumore primitivo; possono essere ipo, iso ed iperecogene. Nel caso sottostante (carcinoma broncogeno), le metastasi multiple hanno un aspetto scarsamente riflettente. In basso a dx: rene.
Nella foto superiore: metastasi ipoecogene con presenza di neovascolarizzazione (in basso tra le due metastasi poste sullo stesso piano di scansione è visisbile chiaramente un vaso anomalo a decorso arcuato).

Metastasi necrotiche Metastasi ecogene in caso di carcinoma dell'ovaio. Presenza di versamento ascitico.

Piccole metastasi intensamente ipoecogene con o senza margine ipoecogeno, indicano una recente insorgenza; metastasi multiple dello stesso aspetto indicano metastatizzazione simultanea, quelle di aspetto e di dimensioni differenti suggeriscono invece diverse generazioni tumorali.

HCC (tumore epatico primitico o epatocarcinoma): lesione con area di necrosi centrale. Tipica l'invasione vascolare. Può essere iso-ipo o iperecogeno, spesso senza margine se solitario o sporadico nelle cirrosi epatiche.