Cefalea

Emicrania: tipica dell'adulto anche se è possibile l'insorgenza  anche in età pediatrica. Attacco acuto diviso in 4 fasi: 1 prodromica (senso di leggerezza, torpore, irritabilità, introversione, o spiccato desiderio di particolari alimenti (dolci), così come una sensazione di noia associata a frequenti sbadigli e difficoltà ad esprimersi verbalmente. 2 dell'aura (insorgenza acuta con forte stress per il paziente) : fotopsia o sensazione di lampi, di visione confusa; possono essere riferiti anche bagliori attorno ad una zona in cui non si riesce a vedere nulla (scotoma scintillante). Vi può essere anche parestesie alle mani (sensazione di spilli + perdita della sensibilità), difficoltà a parlare (disfasia). fase 1 - fase 2 ( max 60 minuti). Durata da 5 a 60 minuti. 3 (cefalea) : sintomo cardine e maggiormete debilitante, localizzata ad un lato della testa (possibile forma bilaterale) con carattere pulsante e severo. Si associa a fotofobia, nausea, vomito e fonofobia (intolleranza ai rumori). Esacerbata dai movimenti fisici. 4 remissione: cessata la fase acuta, resta un senso di intorpidimento, svuotamento, di estrema prostrazione fisica e mentale con mialgia ed astenia (alcuni possono manifestare euforia).  Caratteristica fondamentale è l'accessualità (si manifesta con parossismi intervallati da periodi di assoluto benessere); ne consegue che una cefalea continua non può essere un emicrania, ma più probabilmente una cefalea da farmaci, tensiva, oppure manifestazione di patologie organiche associate. Patogenesi: fase dell'aura (vasocostrizione delle arterie craniche), fase della cefalea (vasodilatazione dolorosa). Criteri diagnostici per emicrania: a) durata da 4 a 72 ore, b) localizzazione monolaterale, c) caratteristico dolore pulsante, d) gravato da sforzi fisici, e) presenza di sintomi associati (nausea, vomito, foto/fonofobia), f) se con aura, questa deve avere una durata maggiore di 5 e minore di  60 minuti. g) intensità da moderata a severa, h) aura tipica con disturbi visivi, parestesie monolaterali, torpore psichico, profonda astenia ed alterazioni dell'eloquio, i) obiettività generale e neurologica normale.

Cefalea: segnali d'allarme. Segnali anamnestici:  insorgenza improvvisa di una nuova cefalea di intensità severa, progressivo peggioramento della cefalea, insorgenza durante sforzi fisici, colpi di tosse, attività sessuale, associata a : torpore psichico, confusione mentale ed amnesia. Malessere cronico, mialgia, artralgia. Febbre. Astenia, maldestrezza, perdita dell'equilibrio. Insorgenza dopo il 50° anni di vita.

Segnali obiettivi: alterazione dei parametri vitali (febbre o ipotensione). Alterazione dello stato di coscienza o della capacità cognitive. Rigor nucalis (irritazione meningea). Edema della papilla o emorragia retinica. Anisocoria o iporiflessia pupillare. Astenia o ipoestesia al volto o agli arti. ROT asimmetrici o Babinsky positivo. Sbandamento alla deambulazione o difficoltà a mantenere la posizione eretta. Arteria craniche molli o ipoplulsanti.

Cefalea a grappolo: (crisi che si avvicendano in un periodo di tempo che può durare da 3 a 16 settimane) più grave e devastante sia sotto il profilo psicofisico che sociale, con attacchi tipicamente notturni ed intensità tale da svegliare il paziente. Rara dal punto di vista epidemiologico (incidenza inferiore allo 0,5% nella popolazione maschile, inferiore allo 0,1% in quella femminile). Tipicamente patologia del sesso maschile a differenza dell'emicrania con insorgenza tra la seconda e terza decade di vita. A differenza dell'emicrania, non riconosce alcuna forma di predisposizione genetica. Caratteristiche cliniche: accessi parossistici di dolore lancinante della durata variabile da 15 a 180 minuti, localizzato posteriormente  o attorno ad un'orbita con possibile irradiazione alla tempia, alla mandibola, alle arcate dentarie ed al mento. Associata ad intensa lacrimazione omolaterale, irritazione congiuntivale e congestione nasale.  Può esserci ptosi palpebrale (abbassamento della palpebra), alterazione del diametro pupillare sudorazione omolaterale, ma anche bilaterale ad arrossamento del viso. Non esiste mai un aura e la nausea o il vomito sono rari durante la crisi.  Patogenesi: la localizzazione del dolore suggerisce  che l'anomalia  alla base della cefalea risieda  nel distretto prossimale intracranico della carotide interna e la ritmicità della presentazione un coinvolgimento delle strutture ipotalamiche connesse alla regolazione dei ritmi circadiani.

L'emicrania cronica parossistica è una sindrome cefalgica molto rara con attacchi multipli che possono ricordare la cefalea a grappolo. La durata è breve, sono di marcata intensità a sede peri orbitaria e si succedono a cadenza giornaliera regolare. Alla cefalea sono spesso associati congestione nasale omolaterale, rinnorea, ptrosi, lacrimazione e/o irritazione congiuntivale. Colpisce tipicamente soggetti di sesso femminile con accessi che durano da 2 a 45minuti e si succedono con una frequenza giornaliera assai elevata (mediamente 14 attacchi nelle 24 ore).  Gli attacchi, a differenza della cefalea a grappolo, raramente sono riuniti in periodi epicritici e la stessa regredisce con l'esclusiva somministrazione di indometacina. La patogenesi è sconosciuta.

Cefalea di tipo tensivo:  dolore sordo, frequentemente dopo uno stress psicofisico o dopo una lettura prolungata. Inizia sotto forma episodica strettamente correlata allo stress; in seguito può cronicizzarsi in una condizione in cui si manifesta quotidianamente anche in assenza di elementi scatenanti.  Il dolore è bilaterale, sordo, cupo e persistente anche se presenta variazioni di intensità durante il corso della giornata; viene spesso descritto come un senso di oppressione, pesantezza o al contrario di leggerezza localizzato a fascia attorno al capo. Il quadro clinico sfortunatamente è nebuloso anche perchè il 10% dei pazienti soffre anche di emicrania e la sovrapposizione dei sintomi crea un panorama alquanto vario e complesso di manifestazioni cliniche. La durata può variare da 30 minuti a sette giorni, ma per definizione deve essere presente meno di 15 giorni al mese per poter essere classificata come episodica; se dura di più è definita cronica. Possono essere associati sintomi lievi di foto e fono fobia, lieve nausea determinata dal quadro ansioso più che dalla cefalea stessa ed umore depresso.

Cefalea indotta da farmaci: alcuni farmaci, comunemente utilizzati nella terapia della cefalea, se assunti in eccesso, possono essere responsabili a loro volta del'insorgenza di cefalea. Il pericolo di dipendenza farmacologica connesso all'utilizzo di ergotamina anche a dosi terapeutiche, era noto da tempo. In  questo caso la comparsa di cefalea o solo il timore di un attacco, può indurre il paziente  ad un'eccessiva e costante autosomministrazione.  Ne consegue che per fenomeni di tolleranza farmacologica, questo paziente troverà sollievo alla propria cefalea solo utilizzando dosi progressivamente maggiori di ergotamina con sempre maggiori rischi di tossicità. (anche i comuni anestetici, tipo aspirina o paracetamolo, sono fatti oggetto di abuso cronico, con lo stesso rischio di indurre cefalea). Le caratteristiche della cefalea sono: durata ininterrotta per tutto il corso della giornata e con fluttuazioni d'intensità. E' presente già al risveglio ed è di grado da lieve a moderato, cupo e a localizzazione fronto occipitale oppure diffuso. Il quadro può essere complicato da una sovrapposizione di emicrania, per cui il paziente assume analgesici durante l'intera giornata con cadenza di 3 - 4 ore in concomitanza all'attenuarsi dell'effetto antalgico. La completa remissione della cefalea, se mai viene ottenuta, è transitoria e più spesso solo parziale.

Approfondimenti diagnostici: emocromo con ves (informazioni su stato generale del paziente e sulla presenza di patologie associate a cefalea (infezioni meningee, endocardite, arterite temporale, neoplasie). EEG (elettroencefalogramma): gravato da falsi positivi e negativi; ha bassa specificità tale da essere raramente utile per la corretta diagnosi. TAC: consente di evidenziare la presanza di processi espansivi endocranici (neoplasie) e di atrofia cerebrale ed idrocefalo. RMN: si ottengono immagini più definite rispetto alla Tac, anche se non è particolarmente sensibile nei confronti di emorragie recenti. Esame del liquor: (puntura lombare) consente di confermare o escludere una causa infettiva (meningite) o vascolare (emorragia subaracnoidea). Da evitare nel sospetto di un  processo espansivo endocranico.
Terapia: (dopo sicura diagnosi di emicrania);  prevenzione dell'attacco  con:
Rilamig  2,5 mg.; 1 cp al bisogno ai primi sintomi di cefalea. Se il paziente non ottiene beneficio dopo la prima dose di frovatriptan, per lo stesso attacco non deve essere assunta una seconda dose, perché non si è evidenziato alcun beneficio. Frovatriptan potrà essere usato per attacchi di emicrania successivi. Controindicato in caso di pazienti con anamnesi di infarto miocardico, cardiopatia ischemica, vasospasmo coronarico (per es. angina di Prinzmetal), malattie vascolari periferiche, pazienti con sintomi o segni suggestivi di cardiopatia ischemica.Ipertensione arteriosa grave o moderatamente grave, ipertensione lieve non controllata. Pregresso accidente cerebrovascolare (CVA) o attacco ischemico transitorio (TIA). Grave insufficienza epatica (Child-Pugh C).Contemporanea somministrazione di frovatriptan con ergotamina, derivati ergotaminici (incluso metisergide) o con altri agonisti dei recettori della 5-idrossitriptamina (5-HT1).
Oppure : Difmetrè cpr. il più presto possibile dopo l’insorgenza della cefalea (il farmaco è efficace anche se assunto in una fase più tardiva) + Cynazyn 5 gtt. la sera prima di coricarsi.
Il Difmetrè è indicato nel trattamento dell’attacco acuto di emicrania con o senza aura. E’ particolarmente idoneo per il trattamento di pazienti che, durante l’attacco, soffrano di nausea e vomito.Trattamento degli episodi di cefalea tensiva. Si consiglia di assumere Difmetrè il più presto possibile dopo l’insorgenza della cefalea, tuttavia il farmaco è efficace anche se assunto in una fase più tardiva.Adulti (età tra 18 e 65 anni). La dose iniziale raccomandata è di una compressa per via orale o di una supposta per via rettale all’insorgenza della cefalea. La forma farmaceutica e il dosaggio devono essere scelti in base alla gravità dei sintomi e alle caratteristiche individuali del paziente. Le formulazioni in supposte sono particolarmente adatte nei pazienti con nausea e vomito.
Rilamig nella fase prodromica + Elopram 5 gtt. la sera prima di coricarsi.
Nimotop gtt. 15 + 15 gtt a stomaco vuoto (ore 8.00 + 0re 20) + Laroxyl 5 gtt. la sera prima di coricarsi.