Fegato: corso di ecografia. Lezione 4

Regola generale: per l'esame il paziente deve trattenere il respiro durante le scansioni con sonda da 5 Mhz (2,5 - 5 Mhz a seconda della circonferenza dell'addome). Questa deve essere inclinata il più possibile in senso craniale.Nella scansione obliqua sottocostale dx, in profonda inspirazione, si visualizza la cupola epatica con il diaframma, le vene epatiche, i rami portali, i dotti biliari e la colecisti + il parenchima. Nella scansione longitudinale epigastrica ed intercostale, si visualizza l'ilo epatico, le vie biliari, la vena porta e le porzioni laterali del fegato. Dimensioni normali ed epatomegalia: in scansione trasversale si misura la distanza dal centro del corpo vertebrale che appare nella scansione al margine epatico laterale. Normale = 13 cm, epatomegalia= superiore a 15 cm.Il tessuto epatico normale ha una fine ed omogenea puntinatura, molto simile a quella della milza.Nelle epatiti croniche e nella cirrosi epatica si ha la perdita di questo aspetto ecografico che si manifesta con uno schiarimento diffuso e con un margine epatico frastagliato irregolarmente. Le malattie focali ad aspetto grafico, principalmente noduli, sono costituiti da un alone scuro (vallo infiammatorio) che circonda il nodulo. Le strutture vascolari intraepatiche da esaminare sono: vena porta, via biliare, arteria epatica; le tre viaggiano insieme e quindi sono facilmente identificabili (costituiscono la Triade di Glisson). Le vene epatiche invece sono assi vascolari simili a digitazioni (vena epatica destra, media e sinistra). Possono nei casi dubbi essere differenziate dalla vena porta e dai rami portali grazie al "Segno della freccia" (valido solo per le scansioni condotte sopra l'ilo epatico): le vene epatiche formano infatti un immagine a V aperta in senso craniale (V= diforcazione), mentre la vena porta punta la V inferiormente.Sotto l'ilo epatico puntano entrambe in senso craniale. A sx V aperta in direzione craniale = vena sovraepatica; a dx V aperta in senso caudale = vena porta.In caso di stasi epatica cronica, le vene sovraepatiche dimostrano alcune modificazioni tipiche: dilatazione, decorso evidenziabile fino alla periferia (capsula epatica), dilatazione associata a versamento pleurico. Steatosi epatica: si manifesta ecograficamente con un aumento della compattezza degli echi conferendo al fegato un aspetto brillante; esistono due varianti: steatosi a carta geografica (pseudotumorale) e steatosi a chiazze. Steatosi epatica tossica : con l'aumento della gravità e dei depositi di tessuto connettivo si assiste ad un aumento di riflessi grossolani e alla formazione di una struttura densa ed iperecogena. Attenuazione degli ultrasuoni già dopo una scarsa profondità di penetrazione; irregolarità del calibro ed atrofia delle vene epatiche e dei piccoli rami della vena porta. Inoltre incipiente granulazione ed ondulazione del contorno ed crescente allargamento della vena porta
Diagnosi di epatite steatosica: vene epatiche evidenti solo a tratti e necrosi e fibrosi del parenchima.Diagnosi differenziale tra cisti, metastasi e sezione di vaso: le vene sovraepatiche come le metastasi epatiche hanno contorni ecografici mal definiti; è quindi opportuno eseguire scansioni ravvicinate dell'area in questione per seguire l'eventuale decorso del vaso.Ricercare nel sospetto di una cisti epatica (priva di echi al suo interno) l'eventuale rinforzo distale. In caso di emangiona cavernoso epatico, oltre l'assenza di rinforzo distale, vi saranno presenti calcificazioni nel contesto della lesione.Epatite virale acuta: organo ipoecogeno con buona trasmissione del fascio ultrasonoro ed ispessimento della colecisti. Epatite cronica: echi grossolani, irregolari e disomogenei per grandezza, brillantezza, compattezza. Vene epatiche irregolari a cavaturacciolo. Cirrosi:aspetto disomogeneo; fase iniziale e fase conclamata (foto).In caso di ascite, il liquido si raccoglie in prima istanza nel luogo maggiormente declive dell'addome ossia l'angolo epatorenale (tasca di Morrison) dove deve essere ricercato.Il versamento peritoneale ha un aspetto ecografico anecogeno con nel suo contesto filamenti di fibrina. Nel caso di un versamento di natura benigna, le anse intestinali (con gas) nuoteranno o galleggeranno libere nel liquido con un aspetto ad "anemone di mare"; viceversa in caso di versamento maligno, le stesse resteranno adese alla parete addominale posteriore. Quando il versamento è abbondante, si dispone attorno al fegato risparmiando solo l'area nuda, punto di contatto con il diaframma. Anche la colecisti, dotata di un lungo mesentere, galleggia e presenta solitamente pareti ispessite. Il liquido può penetrare nella borsa omentale e separare lo stomaco dal pancreas o lungo la scissura del legamento venoso, separando il lobo caudato da quello sinistro.Ascite di grado elevato:quando si ha un versamento massivo, anche il fegato galleggia nel liquido e la capsula non risulta più evidenziabile anche se costituita da tessuto fibroso ecogeno. A sx: fegato, superiormente ombelico, a dx, anse intestinali iperecogene. E' presente anche versamento pleurico.Metastasi epatiche: l'ecogenicità dipende dal tumore primitivo; possono essere ipo, iso ed iperecogene. Nel caso sottostante (carcinoma broncogeno), le metastasi multiple hanno un aspetto scarsamente riflettente. In basso a dx: rene.
Nella foto superiore: metastasi ipoecogene con presenza di neovascolarizzazione (in basso tra le due metastasi poste sullo stesso piano di scansione è visisbile chiaramente un vaso anomalo a decorso arcuato).

Metastasi necrotiche Metastasi ecogene in caso di carcinoma dell'ovaio. Presenza di versamento ascitico.

Piccole metastasi intensamente ipoecogene con o senza margine ipoecogeno, indicano una recente insorgenza; metastasi multiple dello stesso aspetto indicano metastatizzazione simultanea, quelle di aspetto e di dimensioni differenti suggeriscono invece diverse generazioni tumorali.

HCC (tumore epatico primitico o epatocarcinoma): lesione con area di necrosi centrale. Tipica l'invasione vascolare. Può essere iso-ipo o iperecogeno, spesso senza margine se solitario o sporadico nelle cirrosi epatiche.