Antonio Puccetti, ricercatore del laboratorio di immunologia clinica e sperimentale dell'Istituto Gaslini di Genova afferma: " spesso i medici pensano alla sclerosi multipla, diagnosi ulteriormente confermata dalla r.m.n. che evidenzia aree di demielinizzazione. Lo stesso effetto si può osservare in presenza di morbo celiaco, ma appena il paziente inizia la diete senza glutine, la mielina si ricostituisce ed i sintomi scompaiono". Il coinvolgimento del sistema nervoso rappresenta una tappa pressoché obbligata nel percorso della malattia celiaca. Sono state descritte manifestazioni cliniche e segni neurologici coinvolgenti sia il sistema nervoso periferico che centrale con una temporalità spesso indipendente dalla durata di malattia e dal suo grado di coinvolgimento di altri apparati. Lo spettro delle manifestazioni neurologiche include: epilessia, leucoencefalite multifocale progressiva, atassia cerebellare, dissinergia cerebellare mioclonica, mielopatie, polineuropatie, mononeuropatie multiple, miopatie e disautonomia. Le polineuropatie sensitivo-motorie, con parestesie, tremori e debolezza, sono dovute a deficit di tiamina, piridossina, riboflavina, vitamina B12 e, forse, tocoferolo; rari sono i danni a carico del sistema nervoso centrale, con encefalopatia demielinizzante, atrofia cerebellare con atassia ed epilessia con calcificazioni occipitali. Il malassorbimento di vitamina A è responsabile dell’insorgenza di cecità notturna o emeralopia. Disturbi psichiatrici, specie depressione e ansia reattiva, sono variamente descritti nei pazienti celiaci. L'epilessia è stata descritta la prima volta nel 1978 ed associata a calcificazioni intracraniche; si tratta di crisi a semeiologia focale con manifestazioni cliniche localizzate a livello occipitale, farmacoresistenti. Gobbi et al nel 92 descrissero una popolazione di 43 pazienti, 31 con calcificazioni occipitali ed epilessia che furono sottoposti allo studio diagnostico per malassorbimento (gruppo A) e 12 con morbo celiaco ed epilessia che furono sottoposti a TAC cerebrale (gruppo B); 24 pz del gruppo A risultarono affetti da morbo celiaco, e in 5 pz del gruppo B furono riscontrate calcificazioni cerebrali. Al termine dello studio furono individuati 29 pazienti con l'associazione: morbo celiaco, epilessia e calcificazioni cerebrali. In tutti i casi l'epilessia era esordita prima che fosse diagnosticata la malattia celiaca, inoltre la semeiologia delle crisi era prevalentemente focale con localizzazione occipitale; nelle crisi refrattarie alla terapia le calcificazioni risultavano sempre bilaterali ed in sede parieto-occipitale. Studi successivi documentano che una dieta priva di glutine contribuisce alla completa remissione delle crisi anche dopo sospensione della terapia antiepilettica. L'ipotesi etiopatogenetica più accreditata è di una carenza di folati probabilmente determinata dal malassorbimento; tuttavia non è chiara la spiegazione della scarsità di soggetti con calcificazioni nonostante l'elevata presenza di deficit di folati nella popolazione di affetti da m. celiaca, né il perché della localizzazione occipitale delle calcificazioni. Sebbene queste forme si manifestano durante le prime decadi di vita e precedono la diagnosi di m. celiaca, sono stati descritti casi ad esordio tardivo; si tratta di due soggetti con esordio di malattia neurologica a 40 e 53 anni: il primo con monoparesi brachiali ricorrenti, il secondo con mioclono progressivo, atassia, e crisi tonico cloniche generalizzate; in entrambi furono riscontrate calcificazioni occipitali e morbo celiaco. Atrofia cerebellare dentato rubrica con polimioclonie (dissinergia cerebellare mioclonica). Descritta originariamente da Rumsay Hunt, colpisce entrambe i sessi, è caratterizzata da una progressiva atassia, mioclonie spontanee favorite dal movimento volontario, con relativo risparmio delle facoltà cognitive, sporadicamente sono presenti crisi epilettiche. Di etiologia multifattoriale, recentemente sono state descritte forme legate a malattie mitocondriali (MERFF). Sono stati descritti circa 16 casi di dissinergia cerebellare associata a MC con associazione di atassia e mioclonie. Nel 50% dei casi la malattia ha preceduto la diagnosi di MC. Sindromi cerebellari ed atassiche. Disturbi cerebellari ed atassie di tipo cordonale, isolati o in associazione, sono stati descritti in corso di MC. Finelli nel 1980 descrisse un soggetto di sesso maschile di 57 anni con una sintomatologia ingravescente caratterizzata da atassia, mioclono palatale, disartria in associazione a MC. Nel 1991 è stato descritto un caso di sindrome cerebellare in donna adulta, affetta da MC, che non rispose a dieta priva di glutine ma ad alte dosi di vitamina E. Nel 1998 sono stati descritti 28 pazienti con caratteristiche peculiari per cui fu proposto il termine "atassia da glutine". Tutti manifestavano atassia dell'andatura e degli arti; la gravità dell'atassia era correlata alla durata di malattia. Erano inoltre presenti in 19 soggetti segni di coinvolgimento neuropatico documentabile elettrofisiologicamente. Non fu riscontrato tremore né altri segni extrapiramidali; lo studio con Risonanza Magnetica evidenziò un quadro di atrofia cerebellare in 6 pazienti. Lo studio necroscopico effettuato in due pazienti dimostrò un'infiltrazione linfocitica del cervelletto, un danno a livello dei cordoni posteriori del midollo ed un'infiltrazione linfocitica asimmetrica dei nervi periferici; per tali reperti si ipotizzò che l'atassia da glutine, apparentemente idiopatica, in realtà è causata da un meccanismo immunomediato a carico del cervelletto e dei cordoni posteriori. Neuropatie periferiche. La polineuropatia viene considerata come una complicanza naturale della MC in quanto malattia da malassorbimento come causa di una sofferenza del nervo periferico di tipo carenziale (B12, folati, Vit E), ma alla luce dei dati relativi ai reperti autoptici di soggetti celiaci descritti precedentemente e clinici del caso, l'aspetto etio-patogenetico delle neuropatie va rivalutato. Intanto bisogna osservare che vengono descritte neuropatie, assonali, demielinizzanti, motorie e sensitive pure, il che fa presupporre che coesistono cause multifattoriali che possono prevalere in uno o l'altro, e per tale motivo tale complicanza neurologica potrebbe essere espressione di un'interazione a più stadi tra un processo infiammatorio immunomediato e quello carenziale. Nel 76 Bernier ha descritto 2 casi di pazienti di sesso femminile con una polineuropata sensoriale atassica; furono esclusi deficit vitaminici. Studi bioptici documentarono lesioni infiammatorie su nervo e muscolo a distribuzione segmentale, indicative di un processo microvasculitico. In altri casi descritti si trattava di forme prevalentemente carenziali e disautonomiche. E' in corso un protocollo di studio prospettico nel nostro gruppo per valutare le complicazioni neurologiche e cardiovascolari disautonomiche in pazienti affetti da MC. Cesare Iani; Clinica Neurologica II, Università Tor Vergata, Roma . Depressione. Nel 1932 Thaysen aveva notato una caratteristica astenia persistente in soggetti affetti da disturbi intestinali; nel 1950 Dicke notò come questo stesso tipo di pazienti manifestasse un miglioramento del tono generale e dell'umore in particolare se posti a dieta senza glutine (GFD). Tra il '59 e il '66 numerose osservazioni aneddotiche riguardano l'eccessivo nervosismo, l'instabilità, depressione e schizofrenia (Pauley; Dohan); nasce così l'ipotesi di un rapporto tra ceiachia e schizofrenia. Goldberg nel 1970 ha osservato in 46 adulti celiaci un'alta incidenza di tratti depressivi senza rapporto con i sintomi intestinali e lo stato nutrizionale (folati). Nel 1992 Vaitl & Stouthamer-Geisel conclusero che i celicaci mostrano un distinto "stato psicovegetativo" di esaurimento con l'aspetto di un quadro depressivo. Notarono inoltre che i soggetti MC diagnosticati tardivamente o non osservanti la dieta priva di glutine erano a rischio di malattia mentale o di problemi psicologici. Wurtman nel 1979 ha osservato che il controllo dietetico (GFD) sulla produzione di monoamine nel cervello agisce anche sulle condizioni psichiche. Allert nell '82 mise in evidenza la normalità del passaggio nel cervello di precursori monoaminici nei soggetti MC. Il 5% di 44 giovani celiaci controllati da Nowowiejska presentava un evidente ritardo mentale da attribuire a interruzione della GFD, frequenti errori dietetici e scarsa collaborazione da parte dei genitori. L'esperienza clinica ha dato valore all'impiego della vitamina B6 nella MC per la sua efficacia nella regolazione della sintesi delle monoamine. Autismo Nel 1961 viene fatta l'osservazione del miglioramento della sintomatologia dell'autismo dopo GFD e il successivo peggioramento a dieta libera. La difficoltà dello studio fu rappresentata dalla gastroscopia. "Battaglie reali" vengono definite le difficoltà incontrate per eseguire una gastroscopia in un bambino autistico. Comunque i pochi esami istologici risultarono normali e gli anticorpi assenti anche in presenza di steatorrea vera. Lanzi et al. non hanno trovato differenze significative tra soggetti autistici e controlli nelle concentrazioni plasmatiche di dopamina, norepinefrina ed epinefrina. Non c'è quindi evidenza di un impegno del sistema noradrenergico e adrenergico. Doan nel 1980 aveva proposto una correlazione tra glutine, caseina e schizofrenia. Si sosteneva che nelle culture alimentari dove non venisse impiegato il glutine la schizofrenia è assente! Il siero degli schizofrenici inibisce i movimenti chemiotattici dei linfociti, un'inibizione esercitata dalla gliadina che contiene le sequenze della gliadin-morfina capace di occupare i recettori degli oppioidi. Nei maschi schizofrenici aumentano in modo significativo gli anticorpi IgA contro la gliadina, la beta-lactoglobulina e la caseina. Stesso fenomeno si riscontra negli autistici. Le osservazioni più importanti suggeriscono che: negli schizofrenici c'è un alto livello di peptiduria e di iperpeptidemia, ma c'è anche una grande variabilità della morfologia dei picchi di peptici. A giustificazione di questa variabilità gli esperti sostengono che schizofrenia e autismo sono sindromi causate da differenti comportamenti enzimatici che in pazienti diversi danno luogo a catene di peptidi di differente lunghezza ma con la stessa bioattività. Un aumentato assorbimento di esorfine, quale può verificarsi nella MC, potrebbe essere causato da un deficit dell'enzima peptidasi. La conseguenza dell'incremento degli oppioidi cerebrali determina un'inibizione nella maturazione del sistema nervoso centrale. Un' indagine di Sandri e Giorgetti su 56 schizofrenici e 32 pazienti affetti da disturbi affettivi ha evidenziato: aga IgG elevate in due pazienti, uno dei quali con conferma di atrofia villare, familiarità per MC in altri due pazienti schizofrenici AGA-negativi, uno dei quali aveva un fratello schizofrenico e celiaco. Questi risultati sono in linea con quelli che indicano un'ipotesi di rapporto fra schizofrenia e celiachia e perlomeno non la escludono. Knivsberg nel 1997 ha voluto studiare le ragioni di una possibile associazione tra disturbi psichiatrici e dislessia. 3 bambini dislessici su 15 presentavano alti livelli di IgA nell urine, AEA Sierici + e conferma di atrofia villare Sorprendente la lettura del summary di un lavoro a firma Kozlowska ZE che nel 1991 ha riferito di una incidenza di vari sintomi psichiatrici nel 48,8% dei ragazzi celiaci su un campione il cui numero non è precisato, oltre anomalie dell'EEG nel 70 %. Un caso a parte ancora è quello dell'insorgenza di anoressia nervosa che complica il trattamento della celiachia come accade nel diabete giovanile o nella sclerosi multipla e nella cecità cioè in tutte le patologie croniche. In questo caso bisogna affidare la paziente ai centri specializzati per i disturbi del comportamento alimentare trattandosi di casi difficili. Conclusioni: non abbiamo prove provate di una possibile associazione tra MC e malattia mentale anche in presenza di vari casi clinici che segnalano questa associazione. C'è poi l'esperienza consolidata del vantaggio ottenuto in alcune patologie mentali gravi sottraendo il glutine dalla dieta indipendentemente dal riscontro del quadro istologico e anticorpale tipico della MC. Convergenza di opinioni circa l'incidenza di disturbi depressivi nei celiaci non trattati in presenza o meno di disturbi intestinali. Molti celiaci non trattati sono stati avviati in passato a psicoterapie, psicofarmaci e ES. Si tratta sicuramente di una depressione secondaria dovuta alla sofferenza fisica e al malassorbimento. Mario Mazzetti di Pietralata.Commissione Ministeriale per i disturbi del comportamento alimentare.Problematiche emotivo-comportamentali secondarie alla malattia celiaca. I disturbi psichiatrici e del comportamento possono essere presenti nella malattia celiaca, ma i dati di prevalenza per queste condizioni sono stati, finora, difficili da ottenere e vengono stimati dal 10% a circa il 50%. Holmes (1996) ha ottenuto in un gruppo di 350 pazienti con malattia celiaca, una percentuale del 10% di depressione, in alcuni casi anche severa. Va, inoltre, considerato che l'aspetto mentale della malattia celiaca, negli ultimi anni, ha attratto poca attenzione. L'interesse è andato via via sviluppandosi in relazione al fatto che la presenza di disturbi psicologici potrebbe essere la causa della riduzione della qualità della vita e della compliance al trattamento con dieta priva di glutine nei soggetti celiaci (Addolorato et al., 1996; C. Hallert et al., 1998). La dieta priva di glutine rappresenta il fondamento, unico e risolutivo, del trattamento della malattia celiaca in quanto permette una regressione completa delle lesioni della mucosa intestinale e quindi della gran parte delle complicanze secondarie. È, tuttavia, ancora da valutare se l'adesione alla dieta garantisca la percezione dello stato di salute nei pazienti con malattia celiaca, o se sono da considerare anche altri fattori oltre la normalizzazione della mucosa intestinale (C. Hallert et al., 1998). Dal momento che la malattia celiaca è un'affezione che può manifestarsi in età pediatrica, in adolescenza e nell'età adulta, ci è sembrato utile suddividere le problematiche psicologiche nelle tre fasce d'età, accennando brevemente ai disturbi presenti nel bambino e negli adolescenti. Problematiche emotivo comportamentali nel bambino.Nei primi anni di vita, accanto ai disturbi organici come anoressia, diarrea cronica, rallentamento della crescita staturo-ponderale, ipotrofia muscolare, presenta quasi costantemente disordini emotivo-comportamentali. I pazienti possono manifestare irritabilità, depressione, apatia, o un severo stato di impotenza. Possono, inoltre, presentare movimenti stereotipati. Nell'età scolare e nell'adolescente, in alcuni casi, la celiachia è stata sospettata proprio sulla base del disturbo comportamentale. Gli studi (Hernanz & Polanco, 1991; Hallert et al., 1982, 1983) in proposito tenderebbero a collegare tali disturbi con la riduzione del metabolismo delle monoamine, responsabili del tono dell'umore, a livello del Sistema Nervoso Centrale (SNC). Il miglioramento del tono dell'umore e delle attività mentali dopo un periodo di dieta priva di glutine confermerebbe questo dato. Problematiche emotivo comportamentali nell'adulto. Nella malattia celiaca si possono rilevare disturbi psichiatrici e psico-comportamentali. Caratteristici sono i sintomi depressivi, ma possono essere presenti anche disturbi di tipo "reattivo". Troviamo utile sottolineare che probabilmente, tali disturbi, nei pazienti celiaci trattati potrebbero riconoscere come evento attivante le rigide limitazioni imposte dalla dieta priva di glutine e le conseguenti difficoltà nella gestione della vita quotidiana, sia in casa che fuori casa; per i pazienti celiaci non trattati sarebbero da ricollegare alla presenza di sintomi quali dolore addominale, diarrea e meteorismo. Inoltre i pazienti celiaci diagnosticati in età adulta che da lungo tempo presentano sintomi addominali, possono venir etichettati come affetti da disturbi 'psicosomatici' (che spesso è un modo diverso per dire disturbi "nevrotici"), convincersi di questo ed auto-mantenere lo stato "reattivo". Per quanto riguarda la depressione, numerosi studi hanno sottolineato un possibile collegamento tra funzioni cerebrali e malassorbimento generalizzato. L'alterato assorbimento intestinale può portare all'assorbimento di sostanze tossiche e al diminuito assorbimento di vitamine, minerali, e altri nutrienti che risultano essenziali per il metabolismo cerebrale. Il malassorbimento potrebbe, quindi, interferire con la regolazione del tono dell'umore proprio in base all'ipotetico ruolo di fattori dietetici nella modificazione della sintesi delle monoamine neuronali in accordo con l'ipotesi che la patogenesi della depressione potrebbe essere il risultato di anormalità del metabolismo delle monoamine del Sistema Nervoso Centrale (SNC). (Hallert C. et al., 1982, 1983; Hernanz A. & Polanco I., 1991; Addolorato G. et al., 1996). Nadia Daffinà,psicoterapeuta R.E.T
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