Farmaci adiuvanti nella terapia del dolore nel paziente terminale

Adiuvanti ad uso comune:
Antiepilettici(Neurontin) Indicazioni: dolore neuropatico, neuropatia diabetica,oncologica,post‐herpetica. Indicazioni rimborsate: (Nota AIFA 4) neuropatia diabetica, oncologica,post‐erpetica.
Cortisonici: (Deltacortene, Desametasone Mayne, Solu‐Medrol, Flebocortid).
Bifosfonati : Ac.Pamidronico, Ac.Zoledronico per uso esclusivo Ospedaliero.
Miorilassanti centrali: (Lioresal): attraverso un’attivazione Gabaergica, induce una riduzione degli spasmi dolorosi. Im: fascia C Ev: Nota Aifa 42 Ac.Clodronico (Clody)
Antidepressivi triciclici : indicati nel dolore neuropatico. Meccanismo d’azione: inibiscono il reuptake di serotonina e noradrenalina, attivano le vie discendenti di modulazione del dolore. Attivano le vie discendenti di modulazione del dolore. Bloccano i canali del sodio nella sede d’origine delle scariche ectopiche. Migliorano il legame degli oppioidi ai recettori, riducendo il fenomeno della tolleranza.
Amitriptilina, Nortriptilina, Desipramina, Imipramina. Dose di partenza 10‐25 mg/die. Incrementi settimanali di 10 mg/die. Dose di mantenimento usuale 50‐150 mg/die. Reazioni avverse Vertigini, confusione, ipotens. ortostatica, secchezze delle fauci, stipsi, ritenzione urinaria, incremento ponderale, aritmie. Commenti: l’amitriptilina produce come gli altri principi vertigini ed effetti anticolinergici. La possibilità di modulare il dosaggio mediante la formulazione in gocce la rende però maneggevole ed interessante dal punto di vista pratico. Controiindicata nel glaucoma, nell’ipertrofia prostatica ed in malattie cardiovascolari.
Corticosteroidei : Desametasone – Prednisone. Sono attivi nel controllo del dolore: da compressione di nervi e tessuti molli, da compressione peridurale del midollo spinale, metastasi ossee, dolore da tensione capsulare, edema cerebrale.
Anticonvulsivanti : utili nel dolore neuropatico periferico e centrale. Carbamazepina (Tegretol), Fenitoina (Dintoina), Acido valproico (Depakin), Topiramato (Topamax). Gabapentin e Pregabalin : introdotti in terapia come antiepilettici, utilizzati come adiuvante nel trattamento del dolore neuropatico. Pregabalin analogo strutturale del GABA. Non si lega ai suoi recettori, ma si lega al sito subunità alfa‐2‐delta di un canale Ca++ Volt/dipendente. Ha un’attività antinocicettiva centrale, secondaria al blocco della sensibilizzazione dei neuroni delle corna dorsali del midollo spinale. Gabapentin Usi terapeutici principali: nevralgia post‐herpetica, poli‐neuropatia diabetica, dolore neuropatico da cancro, dolore neuropatico post‐poliomielite, distrofia simpatica riflessa. Dose di partenza e titrazione 300 mg/die. Incrementi settimanali di 300 mg/die. Dose di mantenimento usuale 300‐1200 mg TID. Reazioni avverse Vertigini, confusione, edemi periferici, visione offuscata. Commenti: in caso d’insufficienza. renale, i dosaggi vanno adeguati. Pregabalin Indicato nella Neuropatia Diabetica e nella Neuropatia Post‐Herpetica. Dose di partenza e titrazione 75‐100 mg/die. Incrementi settimanali di 50‐150 mg/die. Dose di mantenimento usuale 150‐300 mg BID. Effetti avversi: vertigini , confusione, edemi periferici, visione offuscata. Commenti: in caso di insuff. renale , i dosaggi vanno adeguati. CL/cr(ml/min)=1,23 x [140 ‐ età(anni) x peso (kg)* / creatinina sierica (mcmol/l).
Carbamazepina Dose di partenza e titrazione: 100 mg /die (dose unica giornaliera). Incrementi settimanali di 100‐200 mg/die. Dose di mantenimento usuale 200‐400 mg TID. Effetti avversi: vertigini, confusione, edemi periferici, visione offuscata, atassia, cefalea, nausea, rush cutanei. Commenti: farmaco di prima scelta nel tic douloureux (nevralgia trigeminale idiopatica). E’ un induttore enzimatico e può interferire con altri farmaci come gli ACO: si raccomanda test di funzionalità epatica e frequenti emocromi.
Inibitori Selettivi Serotonina/noradrenalina (SNRI)
Duloxetina: lanciata nel 2004 per il trattamento della stress urinary incontinence. Nel 2005 viene registrata per la terapia della depressione maggiore. L’indicazione per la terapia del dolore neuropatico diabetico è immediatamente successiva. E’ il primo SNRI registrato con questa indicazione, sebbene i TCA siano stati ampiamente usati con tale indicazione in passato. Più del 40 % dei diabetici svilupperà una neuropatia periferica, e l’incidenza è proporzionale all’età ed alla durata della malattia.La PND è associata a disturbi di ansia e depressione, e si ipotizza che i meccanismi discendenti di modulazione inibitori siano resi disfunzionali in stati dolorosi. La 5HT e la noradrenalina sono coinvolti in tali meccanismi
di controllo.
Venlafaxina (Efexor). Dose di partenza e titrazione 37.5 mg/die. Aumenti settimanali di 37,5 mg /die. Dose di mantenimento usuale 150‐225 mg/die. Effetti avversi Nausea, vertigini, sonnolenza, iperidrosi, ipertensione, stipsi. Commenti: sono richiesti aggiustamenti in insufficienza renale.
Duloxetina (Cymbalta‐Xeristar). Dose di partenza e titrazione 30‐60 mg/die . Dose di mantenimento usuale 60‐120 mg/die. Effetti avversi : sedazione, nausea, stipsi, atassia, secchezza delle fauci, vertigini, sonnolenza e disfunzione erettile. Commenti: controindicata in pazienti con glaucoma.
Bifosfonati
Per la loro potente attività d’inibizione del riassorbimento osseo, i bifosfonati sono considerati oggi uno standard nel trattamento delle metastasi ossee. Hanno dimostrato la loro efficacia nel ridurre la morbilità scheletrica, il dolore osseo, il consumo di analgesici, migliorare la qualità della vita. Sono ben tollerati ma con potenziali eventi avversi, di cui il più significativo è il danno renale e, di recente riscontro, la comparsa di osteonecrosi della mandibola. Meccanismo d’azione: si legano alla componente minerale dell’osso; vengono da questi rilasciati ed internalizzati dagli osteoclasti attigui. Inducono apoptosi degli osteoclasti ed interferenza con l’azione osteoclastica. Portano a perdita della capacità di riassorbimento osseo.
Obiettivi del trattamento: prevenzione delle complicanze scheletriche (unica indicazione attuale). Trattamento del dolore osseo. Prevenzione (?) delle metastasi ossee. Preservazione della normale struttura dell’osso.Approvati nei pazienti affetti da neoplasia mammaria con metastasi ossee
Pamidronato: Potenza relativa 20. Dose in mg 90. Schedula 3-4 settimane. Tempo di infusione 2 ore.
Ibandronato : Potenza relativa 857. Dose in Mg 6 - 50. Schedula 3-4 settimane- Giornaliera. Tempo di infusione 1 ora orale.
Acido Zoledronico : Potenza relativa 16700. Dose in mg 4. Schedula 3-4 settimane. Tempo di infusione 15 minuti.
Osteonecrosi della Mandibola. Diagnosi TAC, ortopantomografia: riduzione della densità ossea e area sclerotica dove c’è area di sequestro.Incidenza Variabile dal 0,03% al 6,2%. Sembra essere correlato anche alla durata del trattamento con bifosfonati (nessun caso sotto le 12 somministrazioni). Trattamento: prediligere l’approccio conservativo: coprire la parte esposta durante la masticazione. Antibiotici, antifungini, antivirali, tp topica cavo orale (clorexidina). Follow‐up stretto, valutare sospensione del trattamento con bisfosfonati. O2 iperbarico: non risultati. Prevenzione Evitare procedure dentarie invasive. Valutazione dentaria basale con ortopantomografia e bonifica dentale pre‐trattamento. Educare all’igiene del cavo orale. Collaborazione con odontoiatra e chirurgo maxillo‐facciale.

Esempio di terapia con adiuvanti (dolore neuropatico sec. EFNS)
1-TCA Gabapentin o Pregabalin
2- SNRI Lidocaina Topica*
3- Tramadolo o Oppiacei CR
4- Farmaci di quarta linea +
*5% pomata o unguento – utile per le neuropatie focali come la neuropatia post‐erpetica.
+e.g. Cannabinoidi, metadone, topiramato, acido valproico.
Aggiungere farmaci seguendo la sequenza se il sollievo dal dolore è parziale o
inadeguato. Non associare SNRI ad TCA

Celiachia

Definizione:è una malattia autoimmune mediata da T cellule a carico dell'intestino tenue,nella quale un'intolleranza alla prolamina (proteina alcol solubile del grano, dell'orzo, della segale e dell'aveva), causa atrofia dei villi e malassorbimento. Associazioni :HLA DQ2 nel 95% per il resto DQ8; malattie autoimmuni, dermatie erpetiforme. Prevalenza: 1 su 300-1500 (più comune in Irlanda).Si manifesta in ogni età con picchi nell'infanzia e tra 50-60 anni.Le donne sono più colpite degli uomini. C'è una prevalenza del 10% nei parenti di 1° grado ed un rischio relativo del 30% per i fratelli.I dati disponibili circa l’incidenza della malattia nelle varie popolazioni sono insufficienti. Ciò è dovuto in gran parte alla estrema variabilità nella severità della malattia e al fatto che alcuni soggetti, pur con lesioni mucose tipiche, possono non presentare ancora alcun sintomo manifesto di malattia. Nelle diverse casistiche segnalate in letteratura, si tratta nel 70% dei casi di soggetti di sesso femminile. L’incidenza nei fratelli di soggetti affetti dalla malattia sembra più elevata che nella popolazione generale, così che è stato suggerito che la malattia sia geneticamente determinata e dovuta alla trasmissione di un gene dominante a penetranza incompleta. Nei pazienti che ne sono affetti, è stata osservata un’ aumentata frequenza di alcuni antigeni di istocompatibilità nel siero, in special modo HLA-B( e HLA-Dw3. IL fenotipo HLA-B8 è stato riscontrato nell’85% dei pazienti, rispetto al 20-25% dei soggetti normali e può essere legato ai geni della risposta immunitaria che possono essere responsabili del riconoscimento immunologico di alcune sostanze. E’ stato suggerito che tali fattori genetici predispongano alla tolleranza immunologia delle proteine alimentari o alla produzione di anticorpi antiglutine patogeni, che potrebbero determinare il legame del glutine alle cellule epiteliali con successivo danno tessutale.

Celiachia potenziale: enteropatia minore (Marsh 0 - 1) a dieta con glutine, positività anticorpi per MC, HLA DQ2 e/o DQ8 positivo.

Celiachia latente: pazienti con atrofia della mucosa e completa guarigione istologica a GFD e che dopo aver liberalizzato la dieta continuano a presentare una biopsia digiunale normale. Spesso sono soggetti diagnosticati in età pediatrica, che rimangono a dieta contenente glutine dopo un challenge, perché non compaiono sintomi o segni istologici di ricaduta.Poco chiara la storia naturale e i rischi connessi.

Storia della medicina.Dal punto di vista storico ricordo che Celso, nei 1° sec. a.C., introdusse il termine Koiliakos, dal greco: relativo all'intestino, nel rappresentare malattie intestinali con diarrea ribelle. Aristeo di Cappadocia, nel 1°-2° sec. d.C., descrisse una malattia con diarrea cronica che oggi rapportiamo suggestivamente alla celiachia. Nel 1888 Samuel Gee descrisse la malattia nei bambini affermando che la dieta era l'aspetto principale per una corretta terapia. Nel 1918 Still segnalò, in certi malassorbimenti, l'azione dannosa dell'alimentazione con pane. Nel 1926 Hass descrisse l'utilizzo della dieta a base di banana nel trattamento dei bambini affetti da anoressia e diarrea. Nel 1932 l'olandese Thjsend osservò che l'alimentazione coatta con tuberi (per guerre e carestia) faceva guarire i celiaci. Nel 1950 Dicke descrisse una riduzione dei casi di Malattia Celiaca in Olanda durante la Seconda guerra Mondiale legata ad un minor apporto di cereali. Egli collegò la malattia all'alimentazione con glutine e successivamente, Kamer alle gliadine del frumento. Nel 1958 fu osservata l'associazione tra carcinoma del piccolo intestino e la M.C. (bil. Case record of the Massachussetts General hospital. New Engl.J.Med. 1958;259:491-5) Nel 1962 Gough e coll. descrissero l'associazione tra M.C. e linfoma. (bibl. Gough KR, Read AE, Naish JM. Intestinal reticulosis as a complication of idiopatic steatorrhoea. Gut 1962;3:232-9) O'Farrelly nel 1986 coniò il termine di enteropatia-associata a T-linfoma.

Fisiopatologia: il glutine e la sostanza con esso in rapporto, la gliadina, sono proteine ad alto peso molecolare presenti soprattutto nel frumento. Queste proteine, come pure i più grandi peptici prodotti dalla loro idrolisi (contenenti glutamina), sono tossici se somministrati a pazienti con celiachia in fase di remissione. Non è chiaro attraverso quale meccanismo si determini tale effetto e a questo riguardo sono state proposte due teorie, dette tossica ed immunologia rispettivamente. Un possibile meccanismo patogenetico potrebbe consistere nella carenza di una specifica peptidasi della mucosa, così che il glutine, come pure i suoi peptici più grandi contenenti glutamina, non vengono idrolizzati a molecole peptidiche più piccole, dipeptidi ed aminoacidi. In conseguenza di ciò, possono accumularsi nella mucosa peptici tossici. Dopo essere state danneggiate dalle frazioni nocive del glutine, le cellule di superficie di assorbimento esfoliano rapidamente nel lume intestinale. Per compensare tale perdita, si ha un’aumentata proliferazione cellulare, ipertrofia delle cripte ed un’accelerata migrazione cellulare, allo scopo di rimpiazzare le cellule danneggiate ed esfoliate nel lume intestinale. Tale ricambio cellulare più rapido del normale, può essere corretto con una dita priva di glutine. Tuttavia tali anomalie regrediscono in seguito all’adozione di di una dieta priva di glutine. Vi sono ulteriori prove a sostegno dell’ipotesi della tossicità del glutine e dei suoi prodotti di scissione. In primo luogo, la gliadina si dimostra tossica in pazienti celiaci per la mucosa, incubata in apposite colture d’organo, a carico della quale produce alterazioni ultrastrutturali e depressione dell’attività disaccaridasica. Secondo, la mucosa di pazienti affetti da celiachia idrolizza il glutine in maniera difettosa, staccando da esso una specifica frazione (la frazione 9) che risulta selettivamente tossica per la mucosa stessa.Terzo, la somministrazione di frazioni specifiche del glutine a pazienti con celiachia, provoca alterazioni istologiche transitorie della mucosa e depressione dell’attività disaccaridasica, tutte alterazioni che come è stato osservato, regrediscono completamente entro 72 ore. La rapidità con la quale tali alterazioni si determinano e regrediscono ben si accorda con l’idea che il glutine eserciti un effetto tossico diretto. E’ stato anche ipotizzato che il glutine o i suoi metabolici possano innescare una reazione immunologia nella mucosa intestinale. A sostegno di tale ipotesi, sono state riportati il riscontro di un infiltrato infiammatorio di elementi mononucleati nella lamina propria della mucosa, la favorevole risposta ad un trattamento con corticosteroidi, il reperto di un anomalo anticorpo antigliandina nel siero, l’aumentata produzione di anticorpi antigliandina nella mucosa incubata in colture d’organo e l’elaborazione di particolari linfochine quali il MIF (migration inhibitor factor) da parte della mucosa incubata con gliadina.
Aspetti anatomopatologici: vi è un accorciamento o un appiattimento dei villi che possono essere assenti, allargati o corti. Le cripte sono allungate ed è generalmente presente un denso infiltrato infiammatorio nella lamina propria.

Aspetto tipo1

Aspetto tipo 3B

La superficie epiteliale è alterata con rarefazione dell’orletto a spazzola, con la presenza di cellule cuboidi piuttosto che del normale rivestimento colonnare e di un infiltrato infiammatorio. Tali alterazioni sono più marcate nel tratto prossimale dell’intestino tenue, probabilmente perché questo segmento è più esposto ad una più elevata concentrazione di glutine. Simili alterazioni non sono specifiche della celiachia e sono state descritte anche in corso di linfoma, la sprue tropicale e l’ipergammaglobulinemia associata a malassorbimnto. Alterazioni biochimiche: compromissione dell’esterificazione degli acidi grassi a trigliceridi, una diminuita captazione cellulare degli aminoacidi ed una riduzione dell’attività disaccaridasica intestinale, in special modo della lattasi. Quest’ultimo dato può giustificare l’alta incidenza di intolleranza al lattosio in pazienti con celiachia non trattata o che recidivano. Dato che la mucosa è alterata e danneggiata, può esservi un ridotto rilascio di ormoni pancreatotropi (secretina e colecistochinina-pancreozimina); ciò da luogo ad una minore stimolazione del pancreas con conseguente riduzione del livello intraluminare degli enzimi pancreatici in risposta al pasto. Inoltre la colecisti sembra essere resistente all’azione della colecistochinina, mostrando contrazioni deboli o assenti e favorendo così il sequestro di sali biliari al suo interno. Queste due anomalie possono compromettere la digestione intralunimare dei grassi e delle proteine, evento questo che si sovrappone all’alterato trasporto intestinale secondario al danno mucoso. La diarrea è conseguente a vari fattori tra cui l’alterato assorbimento dei sali e dell’acqua a livello duodeno-digiunale, la secrezione netta d'acqua ed elettroliti da parte di una mucosa digiunale abnormemente permeabile e la secrezione netta nel colon d'acqua ed elettroliti indotta dagli acidi grassi non assorbiti e dagli acidi grassi idrossilati. Tuttavia la porzione distale del tenue è in grado di adattarsi al danno ed alla perdita della capacità d'assorbimento del tenue prossimale. E’ stato infatti dimostrato un aumento dell’assorbimento ileale del sodio, cloro e acqua.
Manifestazioni cliniche: la maggior parte dei pazienti affetti da morbo celiaco, presenta una sindrome tipica da malassorbimento caratterizzata da calo ponderale, distensione e gonfiore addominale, diarrea, steatorrea ed alterazione dei test di assorbimento. Il paziente può essere studiato anche per altre cause; vi può essere infatti una anemia sideropenica senza un’evidente perdita di sangue o per emorragie secondarie a ipotrombinemia, ma non presentare diarrea o steatorrea franca. Allo stesso modo, i pazienti possono presentare un’inspiegabile malattia metabolica ossea in assenza di diarrea o steatorrea. Tali pazienti lamentano solitamente dolore osseo ed astenia ed è inoltre frequentemente riscontrabile una deminaralizzazione ossea diffusa, deformità da compressione, cifoscogliosi e fratture di Milkman. Poiché in questi casi sono spesso presenti alterazioni della sfera emotiva, in molti pazienti con diagnosi di calo ponderale, in primo momento attribuita ad ansia e depressione, è stato riscontrato successivamente il morbo celiaco. Quadro di presentazione: steatorrea, dolore addominale,meteorismo, nausea/vomito, ulcere aftose, stomatite angolare, calo ponderale, astenia, debolezza, osteomalacia e ritardo di crescita (nei bambini). Complicanze: Anemia, intolleranza secondaria al lattosio, linfoma gastrointestinale a cellule T (raro, da sospettare in caso di refrattarietà alla dieta e perdita di peso), aumentato rischio di tumori (gastrico, esofago, della colecisti, della mammella,dell'encefalo),miopatie, neuropatie, iposplenismo, osteoporosi. Coliti microscopiche quali la colite linfocitaria e la colite collagena; è stato ipotizzato che la prima rappresenti in realtà lo stadio acuto di un'unica malattia che successivamente cronicizza in colite collagena. Sono più frequenti nel sesso femminile e giustificano circa il 2,5% delle diarree croniche con colonscopia macroscopicamente normale. Dal punto di vista istologico la colite linfocitaria è caratterizzata da un aumento dei linfociti intraepiteliali, la colite collagena presenta invece una spessa banda di collagene sottoepiteliale presente principalmente nel colon prossimale, malattie infiammatorie intestinali. Malattie epatiche quali la colangite primitiva sclerosante e la cirrosi biliare primitiva. Bordella e coll. nel 1997 hanno studiato un gruppo di pazienti affetti da cirrosi biliare primitiva eseguendo dosaggi degli anticorpi anti endomisio (EMA) e le biopsie della seconda porzione duodenale (DII) con un riscontro di M.C. pari all'11% dei pazienti. La correlazione tra i due processi morbosi e la M.C. resta al momento sconosciuta anche se per entrambe è stata sospettata una patogenesi immunologica. Sono descritte in letteratura ipertransaminasemie con o senza steatosi che regrediscono con dieta senza glutine. La M.C. è la causa più frequente di anomalie della funzione splenica legata ad atrofia acquisita dell'organo; in tutti i pazienti con una ipofunzione splenica è aumentato il rischio di complicanze tromboemboliche ed infettive. La precisa prevalenza delle neoplasie nella Malattia Celiaca non è ancora ben conosciuta. Infatti non tutti i celiaci con sintomi lievi o atipici vengono diagnosticati e in non tutti i pazienti affetti da neoplasia viene indagata la presenza della M.C. Le neoplasie dell'apparato digerente più frequentemente associate alla M.C. sono il linfoma generalmente di tipo T, l'adenocarcinoma del tenue, il cancro faringeo ed esofageo. Il rischio di neoplasia faringea ed esofagea è di circa 10 volte più elevato che nella popolazione normale, quello per il linfoma risulta aumentato di 40 volte, mentre per l'adenocarcinoma del tenue è ancora più elevato. La stimolazione immunologica e l'aumentata permeabilità intestinale sono elementi a favore della teoria biologica che sostiene la possibilità di un aumentato rischio per il linfoma e l'adenocarcinoma del tenue.

L'associazione più frequente è senza dubbio con la DERMATITE ERPETIFORME, considerata da alcuni autori come una specifica manifestazione cutanea della malattia celiaca. Questa è una dermatosi bollosa cronico-recidivante intensamente pruriginosa. L'età di insorgenza è di 25-35 anni sebbene possa raramente riscontrarsi anche nei bambini; è più frequente nel sesso maschile con un rapporto maschi/femmine di 2:1. L'esordio può essere acuto o graduale e il prurito è solitamente il sintomo predominante. E' caratteristico che la totalità dei pazienti affetti da dermatite erpetiforme presenta un'enteropatia da sensibilità al glutine in genere asintomatica e che una dieta priva di glutine porta ad un miglioramento delle manifestazioni dermatologiche. L'interessamento intestinale in questi pazienti può essere di gravità variabile con uno spettro di lesioni oscillante da quadri franchi con appiattimento della mucosa e atrofia dei villi a forme latenti con normale architettura dei villi e aumento del numero dei linfociti T g-d + Clinicamente è caratterizzata da lesioni eritemato-papulo-vescicolose tipicamente disposte in grappoli che interessano preferenzialmente le superfici estensorie degli arti, i glutei, ma anche i cavi ascellari, le spalle il tronco, il volto e il cuoio capelluto. Raramente possono formarsi anche bolle di 1-2 cm di diametro, possono osservarsi papule senza bolle o lesioni eczematose lichenificate. Nelle sedi di pregresse lesioni è possibile osservare esiti pigmentari in circa la metà dei pazienti. Le lesioni possono interessare la mucosa orale e la laringe.Istologicamente si osserva un infiltrato di eosinofili e neutrofili accumulato sulle papille dermiche a formare microascessi. Il collagene appare degradato con formazione di vescicole subepidermiche. Le vescicole multiloculari possono fondersi con formazione di bolle. Ultrastrutturalmente il piano di clivaggio della bolla è subepidermico a livello della lamina basale.L'immunofluorescenza diretta mostra depositi granulari di IgA in corrispondenza delle papille dermiche della cute sana perilesionale e questo è considerato un criterio diagnostico fondamentale. Le IgA sono quasi esclusivamente di tipo IgA1 e possono essere monometriche e polimeriche con presenza della catena J e della componente secretoria. In studi ultrastrutturali volti ad individuare l'esatto sito di legame di queste immunoglobuline nella cute, era sembrato inizialmente che le IgA fossero prevalentemente associate con le bande di microfibrille e con le fibrille di ancoraggio del derma papillare. Studi più recenti, invece, hanno mostrato che questi depositi sarebbero correlati con una componente non fibrillare della cute e di altri tessuti connettivi. L'immunofluorescenza indiretta su esofago di scimmia o cordone ombelicale o l'elisa, hanno evidenziato nel siero dei pazienti diversi anticorpi circolanti quali anticorpi anti reticulina, anti gliadina, anti endomisio, anti microsomi tiroidei, anti nucleo. In particolare gli anticorpi anti endomisio il cui antigene target è la transglutaminasi tessutale sono specifici per la malattia celiaca e la loro presenza appare correlata alla severità della patologia intestinale, inoltre il loro titolo varia in relazione alla risposta clinica alla dieta priva di glutine.L'origine delle IgA e il loro esatto ruolo nella patogenesi della malattia sono ancora in parte oscuri. Inizialmente è stato suggerito che queste immunoglobuline originassero nell'intestino esposto al glutine e successivamente si depositassero nella cute cross reagendo con la reticulina dermica. Successivamente molti studi hanno dimostrato che nella dermatite erpetiforme le IgA sono prevalentemente IgA1 e non IgA2 mostrando che la provenienza di questi anticorpi potrebbe non essere intestinale. E' stato, inoltre, ipotizzato che nella cute dei pazienti sia presente un determinante antigenico, neoantigene, che possa giustificare questo legame selettivo delle IgA nella dermatite erpetiforme e non nella malattia celiaca. Tuttavia al momento non sono disponibili evidenze scientifiche a suffragio di questa teoria.Studi di immunogenetica hanno dimostrato che la malattia celiaca e la dermatite erpetiforme hanno lo stesso substrato genetico. Infatti entrambe risultano associate prevalentemente con HLA-B8 tra gli antigeni di classe I e DR3 e DQ2 A1*0501 B1*02 tra gli antigeni di classe II del sistema HLA. Numerosi studi hanno dimostrato che nell'ambito della stessa famiglia si possono riscontrare più membri affetti dall'una o dall'altra patologia a dimostrazione ulteriore dello stretto legame esistente tra malattia celiaca e dermatite erpetiforme. Infine, sono stati descritti gemelli monozigoti affetti entrambi da malattia celiaca di cui soltanto uno aveva sviluppato la dermatite erpetiforme. Questo dato dimostra che lo sviluppo della patologia cutanea non richiede il coinvolgimento di ulteriori geni ma che probabilmente altri fattori ambientali sono necessari per indurre la malattia in soggetti geneticamente predisposti. Un'altra patologia dermatologica associata in maniera significativa con la malattia celiaca è ALOPECIA AREATA. Recentemente diversi autori hanno studiato questa associazione ed in particolare Corazza et al. e Volta et al. l'hanno verificata in ampi gruppi di pazienti affetti da malattia celiaca, mentre altri pazienti sono stati segnalati come casi sporadici. Questa malattia è caratterizzata clinicamente da perdita dei capelli che può essere parziale, alopecia in chiazze, totale, o addirittura universale con la scomparsa di tutti i peli corporei. E' reversibile, non cicatriziale e mostra un andamento cronico-recidivante. Istologicamente è caratterizzata da un infiltrato linfocitario perifollicolare. L'esatta eziopatogenesi non è ancora completamente nota, ma l'osservazione dell'associazione di questa patologia con diverse malattie autoimmuni supporta l'ipotesi che l'alterazione dei normali meccanismi immunitari sia la causa responsabile della alopecia areata.L'associazione di celiachia e alopecia potrebbe essere attribuita a una alterazione della risposta immune T-mediata geneticamente determinata che predisporrebbe alle malattie autoimmuni. Infatti in entrambe le malattie studi di immunogenetica hanno dimostrato la aumentata frequenza di alcuni alleli HLA quali HLA-B8 e HLA-DR3 già associati con altre patologie autoimmuni (B8 nella miastenia gravis e nel lupus eritematoso sistemico e DR3 nella tiroidine di Hashimoto e nel diabete di tipo I). Un'altra possibilità è che l'esposizione di un determinato organo ad un antigene induca una attivazione del sistema immune capace di provocare alterazioni in organi distanti per cross reattività con antigeni locali. In questo caso una volta eliminato l'antigene incriminato si dovrebbe assistere anche alla scomparsa della patologia autoimmune secondaria. Tuttavia, a differenza di quanto si verifica nella dermatite erpetiforme, o in altre malattie autoimmuni associate con la malattia celiaca, non sempre l'eliminazione del glutine dalla dieta si accompagna ad un miglioramento della patologia dermatologica. Tra le alterazioni dello sviluppo dentale l'ipoplasia dello smalto è il segno perenne di un momento di alterata mineralizzazione dello smalto. Il fenomeno ipoplasico può manifestarsi, a seconda della gravità, da un semplice mutamento del colore verso il bianco gessoso o verso il grigio e il bruno, a zone di perdita di sostanze, fino ai gravi casi di assenza completa dello smalto. Secondo alcuni autori il danno sarebbe legato ad una ridotta mineralizzazione della gemma dentaria legata al malassorbimento di calcio, fosfato e vitamina D (permanenti da 0 a 3 anni) anche se non sono presenti nei pazienti affetti da rachitismo. Secondo altri autori si tratta di una alterazione a patogenesi immuno-genetica in quanto è presente anche in alcune malattie autoimmuni quali la sindrome poliendocrina. Il glutine, correlato a molecole di classe II del sistema maggiore di istocompatibilità, innescherebbe un movimento immunitario a mediazione linfocitaria rivolto contro l'organo dello smalto. Dovrebbe perciò esserci uno specifico back-ground autoimmunitario alla base dei difetti dello smalto legati alla M.C.. Questo sarebbe confermato dal riscontro di una stretta associazione tra le alterazioni dentarie e l'allele HLA-DR3, che è in stretta correlazione di "linkage disequilibrium" con il locus DQ (particolarmente DQW2) che è il principale locus antigenico del morbo celiaco. Una protezione dai danni allo smalto dovrebbe essere legata al fenotipo DR5-DR6, Questo spiegherebbe perché non tutti i celiaci sono affetti da ipoplasia dello smalto. In definitiva mentre la malattia celiaca è correlata all'antigene DQ, le lesioni dello smalto nei celiaci sono correlate all'antigene DR. Altri Autori suggeriscono la possibilità che i due meccanismi patogenetici (malassorbimento-ipocalcemia e danno ameloblastico su base genetica ed autoimmuni) rappresentino due vie che si intersecano nel determinare il danno dello smalto. Attualmente comunque non sembra che la carenza di vitamina D e l'eccesso di incorporazione di floruri siano responsabili dell'ipoplasia dello smalto nei soggetti affetti da M.C. Questa patologia è molto comune nei pazienti con malattia celiaca, le lesioni sono solitamente bilaterali e simmetriche, colpiscono principalmente gli incisivi ed i molari. La prevalenza di tale difetto nei celiaci varia dal 24% al 76%. In uno studio condotto da Martelossi e coll. nel 1996 su 8724 bambini ne furono osservati 52 con ipoplasia dello smalto. In circa il 20% di questi fu diagnosticata la M.C.. Secondo alcuni autori l'osservazione clinica del danno dello smalto potrebbe essere utilizzata anche nello screening di massa per selezionare i soggetti da sottoporre allo screenig di laboratorio al fine di effettuare diagnosi più precoci. Classificazione sistematica e cronologica dei difetti dello smalto. Iº Difetto nel colore dello smalto, opacità dello smalto singole o multiple, di colore crema, giallo, marrone, a margini ben definiti oppure diffusi; una parte o tutta della superficie dello smalto può mancare di trasparenza. IIº Difetto: sottili difetti strutturali. Superficie dello smalto scabra, con buchetti orizzontali o fossette poco profonde; si può trovare un'opacità di tipo chiaro o una discolorazione; una parte o tutta la superficie dello smalto può mancare di trasparenza. IIIº Difetto: evidenti difetti strutturali. Tutta la superficie dello smalto o una parte si presenta scabrosa, con profondi infossamenti orizzontali a larghezza variabile o presenta larghe fossette verticali; si possono anche trovare anche trovare larghe opacità o colori diversi o una forte discolorazione. IVº Difetto: severi difetti strutturali. La forma dei denti è mutata:le punte delle cuspidi sono appuntite e/o i margini incisali sono irregolarmente scabrosi e sottili; la sottigliezza dello smalto ed i margini delle lesioni sono ben definiti; la lesione può essere fortemente discolorata.

Anemia sideropenica.Esistono delle condizioni che favoriscono l'insorgenza della carenza di ferro con uno o più dei seguenti tre meccanismi:aumentato fabbisogno (gravidanza, puerperio, infanzia),diminuito assorbimento intestinale (carenza dietetica, malattie intestinali che compromettono l'assorbimento del ferro, soprattutto la celiachia). Sintomi:astenia e facile stancabilità, palpitazioni, mancanza di respiro, pallore cutaneo, comparsa di piccole ulcerette agli angoli della bocca, bruciori alla lingua.La diagnosi di anemia sideropenica si fa con l'emocromo che dimostra la presenza di un'anemia microcitica (con globuli rossi piccoli) con diminuzione della sideremia e della ferritina mentre la transferrina è normale o aumentata.Diagnosi: positività per gli anticorpi anti-gliadina e anti-endomisio (gli anticorpi IgA hanno una specificità del 95% a meno che il soggetto non abbia deficit di IgA). Biopsia duodenale per endoscopia (valida come quella digiunale se positiva o uguale su più di 4 prelievi). Analisi immunoistochimica della mucosa intestinale ed elementi diagnostici utili:��↑densita’ di linfociti intraepiteliali con recettore cellulare tipo γδ(specificità ∼90%),��Presenza di markers di attivazione delle cellule T (CD25), ��↑espressione di molecole di adesione (ICAM1) nella lamina propria e di molecole HLA-DR sull’ epitelio.Trattamento: dieta permanente senza glutine (cioè priva di prolamina). Sono consentiti riso, mais,soia, patate,avena (meno di 50 grammi al giorno) e lo zucchero. Utile esecuzione di test per le intolleranze alimentari per saggiare eventuali ed ulteriori intolleranze.

Dieta per una corretta curva glicemica

La linea nera continua indica la curva glicemica ottimale; quella tratteggiata la linea in una alimentazione scorretta.In breve:dopo le 16, non si dovrebbero assumere zuccheri per ristabilire, ove alterato, il ciclo circadiano di insulina (ipoglicemizzante)e glucagone (iperglicemizzante).
Al mattino: colazione con cereali e carboidrati in quantita libera e a libera scelta. Inoltre the, caffè, zuccheri e frutta (sempre banane o kiwi o albicocca o mela).

A pranzo: verdura a foglia verde cruda (sempre) + a giorni alterni Carboidrati (patate, pane, pasta,riso) e Proteine (carne rossa, bianca,uova). Le uova, solo una volta la settimana.

Pomeriggio: un frutto a libera scelta prima delle 16.

Cena: verdura a foglia verde cruda (sempre) + legumi (1 volta la settimana), pesce (3 volte la settimana) o eccezionalmente sostituito con carne bianca. Vietati carboidrati, caffè, zuccheri, frutta ed alcolici.Vietati inoltre latticini, formaggi ed insaccati ad eccezione di bresaola e crudo dolce.

 I tre picchi fuori range di colore rosso, corrispondono al pranzo, "merendina pomeridiana" e cena. Colazione e merenda mattutina, rientrano invece nei limiti consentiti dalla curva di carico glicemico ottimale.

Questo è  il grafico relativo al benessere nutrizionale  (il mio). In alto a destra  nel riquadro di colore verde, l'area relativa alla corretta alimentazione. Il pallino invece rappresenta la posizione e la distanza da tale area e da tale benessere nutrizionale.

P.S.:le metodiche d'indagine summenzionate (da cui i test ed i grafici) trovano le seguenti indicazioni terapeutiche: terapie strumentali per il recupero da stress cronico (stanchezza cronica, ansia, attacchi di panico,insonnia, depresssione), terapie strumentali e nutrizionali per il recupero dei disturbi del metabolismo (diabete,gotta,sovrapeso) e dei disturbi gastroenterici (colon irritabile, stanchezza cronica, gonfiore ed acidità post prandiale), terapia antalgica (artrosi,osteoporosi,artrite reumatoide).

Terapia del dolore nel paziente terminale

Dolore da cancro
A) DOLORE DI BASE o CRONICO o PERSISTENTE
• durata ≥ 12 hr / die
• terapia analgesica Around The Clock (ATC)
B) DOLORE EPISODICO INTENSO o BREAKTHROUGH PAIN (BTP) (Definizione: aumento improvviso del dolore, in un paziente già trattato e con dolore di base ben controllato).
• episodi transitori d’esacerbazione del dolore.
• terapia analgesica “rescue” al bisogno.
Eleggibili per rapidità d’azione la Morfina iniettabile e il Fentanyl Transmucosale (Actiq). L’uso della Morfina IR (Oramorph comparsa dell’effetto dopo ca 30min) è indicata quando la comparsa del DEI è prevedibile (es. mobilizzazione per lavaggio, medicazioni, cambio del paziente). I FANS si sono dimostrati una valida alternativa agli oppiacei nel caso in cui il dolore sia di origine osteo‐articolare. Altre formulazioni: la transmucosale (Actiq). Il farmaco è incorporato in una matrice dolce aromatizzata agganciata ad un supporto di plastica; la dissoluzione avviene senza dover succhiare o masticare la matrice. Disponibile nei dosaggi da 200μg, 400μg, 600μg, 800μg, 1200μg, 1600 μg. L’insorgenza dell’effetto si ha dopo 5‐15 minuti e il picco plasmatico dopo 20‐40 minuti. Durata dell’effetto di 1‐2 ore. Assorbimento: 25% attraverso la mucosa orale,75% gastrointestinale.
Oppioidi deboli
Tramadolo
Dosaggio : PO, 50‐100 mg ogni 4‐6 ore, dose max 400 mg(50 mg Tramadolo = 60 mg Codeina = 18 mg Morfina ) In insufficienza renale: 100mg ogni 12 ore.
Dosaggio: PO, IM, IV, SC, 15‐60 mg ( 0,5 mg/kg ) ogni 4 ore, dose max 240 mg/die. Farmacocinetica: Inizio dell’azione: PO, 15‐30 min. Picco d’effetto: PO, 30‐60 min. Durata d’azione: PO, 3‐6 ore.Effetti collaterali: Sonnolenza, coma, arresto respiratorio, apnea, aritmia cardiaca, acidosi combinata respiratoria e metabolica, collasso cardiocircolatorio, arresto cardiaco, morte.Antidoto: Naloxone IV, IM, SC, 0,4‐2 mg. Ripeterela dose ogni 2‐3
NOTA 3: CODEINA 30 mg +PARACETAMOLO 500 mg (COEFFERALGAN, TACHIDOL. Adulti: 1‐2 cp TID.Non superare le 8 cpr al giorno (= 4 g di paracetamolo).
TRAMADOLO 37,5 mg + PARACETAMOLO 325 mg (PATROL, KOLIBRI’. Adulti 2‐3 cp/die fino a 6 cp/die (tenere sempre conto del sovradosaggio di paracetamolo). NOTA 3 : limitatatamente ai pazienti affetti da dolore lieve e moderatominuti fino ad unmassimo di 10‐20 mg
Oppioidi forti
Agonisti:Morfina, Meperidina, Metadone, Fentanyl, Ossicodone, Idromorfone.
Oppiodi ad uso clinico più comune:Morfina, Fentanyl transdermico, Fentanyl oromucosale Buprenorfina transdermica, Ossicodone (IR o CR),Idromorfone.
Morfina
Tutte le linee guida la raccomandano quale oppiaceo di prima scelta nella terapia del dolore oncologico moderato severo. Permette un efficace controllo del dolore. Non mostra “effetto tetto”. Presenta un basso profilo di tossicità (incidenza d’effetti collaterali intollerabili del 4%). Iniziata precocemente, consente di adattare il dosaggio alle richieste analgesiche nelle varie fasi della malattia. Può essere usata in modo continuativo per lunghi periodi. E’ disponibile in molte formulazioni e dosaggi.
Morfina cloridrato: fiale da 10 e 20 mg.
Morfina solfato SR: discoidi da 10, 30, 60, 100 mg ogni 8‐12 ore.
Morfina solfato IR (ORAMORPH): soluzione orale concentrata ( 8gtt =10 mg, in flaconcini da 20 e 100 mg), sciroppo (1 ml=2 mg, in flaconi da 100 ml e da 250 ml); flaconcini mono‐dose da 10.
Vie di somministrazione: os, ev, im, sc, epidurale, spinale.
E’ un agonista puro su tutti i sottotipi di recettore degli oppioidi. Produce metaboliti attivi eliminati per via renale. Per via orale ha una biodisponibilità variabile (15‐65%) a causa dell’effetto di primo passaggio epatico (necessaria la titolazione per ogni paziente). Se necessario la dose quotidiana va incrementata dal 30 al 50% ogni 24 ore. La mancanza di un‘effetto tetto’, consente di somministrare dosi molto elevate di morfina compatibilmente con gli effetti collaterali. Buon controllo del dolore con dosi fino a 200mg/die. Per alcuni è necessario raggiungere i 1200mg/die. Eccezionalmente sono stati impiegati fino a 4500mg/die. Procedura iniziale (esauribile in 24‐72 ore) per raggiungere gradualmente il dosaggio minimo e adeguato a produrre analgesia. Si utilizzano formulazioni ad Immediato Rilascio (IR) (Oramorph).
Ossicodone
Farmacocinetica lineare. Elevata biodisponibilità per via orale. Rapido inizio d’azione (30 minuti) Metabolismo epatico. Facile titolazione. Effetti collaterali minimi. E’ considerato un’alternativa efficace alla morfina per os;
• Agonista puro è 1,5 volte più potente della morfina;
• Le compresse (a rilascio controllato) vanno deglutite intere e non masticate; la cessione del farmaco avviene in due fasi: rilascio iniziale veloce con analgesia precoce, rilascio più controllato, durata d’azione di 12 ore.
• Per os ha una biodisponibilità del 60%, metabolizzato a livello epatico ed eliminato per via renale, ha un’emivita di 4‐5 ore;
• Non presenta "effetto tetto": la dose può essere aumentata fino a raggiungere l’effetto terapeutico.
1) Ha un’azione agonista sui recettori mu e k.
2) Strutturalmente simile alla codeina, ma è 10 volte più potente di questa e ha una potenza maggiore a quella della morfina.
3) Va collocato correttamente tra i farmaci del 3° scalino OMS.
4) Buona biodisponibilità con emivita 2‐3 ore ed effetto analgesico di 4‐5 ore.
5) Formulazione SR da 5‐10‐20 40‐80 mg. (Oxycontin)
6) Formulazione IR in associazione al paracetamolo (Depalgos)
Buprenorfina
Attualmente in Italia è utilizzata in somministrazione per via sublinguale alla dose di 0.2‐0.4 mg ogni 6‐8 ore, con un’azione analgesica che si realizza in 15‐45 min o in fl da 0.3 mg per via ev.E' disponibile il cerotto di buprenorfina a cessione lenta transcutanea (TRANSTEC 35‐52.5‐70 mcg/h pari rispettivamente a 0.8 mg, 1.2 mg, 1.6 mg nelle 24 ore). Il TRANSTEC ha un inizio d’azione dopo 12‐24 ore con una durata d’azione di 72 ore e raggiunge lo steady state dopo 3 cerotti. Va cambiato ogni 96 ore. Dosaggi da 35 ‐ 52,5 – 70 μgr/h. E’ indicato nel dolore oncologico da moderato a severo e nel dolore severo che non risponde agli analgesici non‐oppioidi. Può essere usato nei pz con insufficienza renale in quanto la principale via di eliminazione è quella biliare.
Fentanyl
E’ stato sintetizzato per la prima volta nel 1960 ed ampiamente utilizzato in anestesia. E’ un agonista puro per i recettori degli oppioidi, possedendo un’elevata affinità per i recettori mu. Ha un’azione analgesica 75‐125 volte maggiore della morfina. Elevata rapidità d’azione (30 sec dopo ev) e limitata durata d’azione nelle forme iniettabili (30‐60 min dopo ev).
Dosaggio e Farmacocinetica
• TTS 12,5‐300 mcg/h. Iniziale 12,5‐50 mcg/h. Ogni applicazione transdermica fornisce 72 ore di distribuzione analgesica sicura. Le concentrazioni terapeutiche non sono raggiunte fino a 12‐24 ore dopo l’applicazione iniziale. Il dosaggio iniziale puo’ essere accresciuto dopo 3 giorni.
• Transmucosale (lolly‐pop)
Effetti collaterali: sonnolenza, coma, arresto respiratorio, apnea aritmia cardiaca, acidosi combinata respiratoria e metabolica, collasso cardiocircolatorio, arresto cardiaco, morte.
Antidoto: Naloxone IV, IM, SC 0,4‐2,0 mg. Ripetere la dose ogni 2‐3 minuti fino ad un massimo di 10‐20 mg
Fentanyl trans‐mucosale (OFTC)
• Il farmaco è incorporato in una matrice dolce aromatizzata agganciata ad un supporto di plastica
• La dissoluzione avviene senza dover succhiare o masticare la matrice.
• Disponibile nei dosaggi da 200μg, 400μg, 600μg, 800μg, 1200μg, 1600 μg
• Assorbimento: 25% attraverso la mucosa orale 75% gastrointestinale.
• L’insorgenza dell’effetto si ha dopo 5‐15 minuti e il picco plasmatico dopo 20‐40 minuti.
• Durata dell’effetto di 1‐2 ore.
• Durante uno stesso attacco NON si possono somministrare più di due dosi consecutive.
• Il catabolismo è interamente epatico e non dà luogo a metaboliti attivi.
• L’elevata lipofilia garantisce la cessione del farmaco attraverso la cute da parte di un sistema esterno.
• Vie di somministrazione: im, epidurale, spinale, transdermica e transmucosale.
• No somministrazione per os: clearance epatica al primo passaggio è pari al 70%.
Idromorfone
• Agonista puro sui recettori μ.
• Assenza di metaboliti con attivita’ analgesica.
• Monosomministrazione giornaliera per os (compliance del paziente)
• Tecnologia Push-pull.
• Dosaggi: 4-8-16-32 mg.
L’idromorfone o l’ossicodone, se disponibili, sono alternative efficaci alla morfina per os in entrambe le formulazioni a rilascio normale o modificato per la somministrazione orale (evidenza A)
Effetti collaterali da oppiacei
Il paziente ed i familiari vanno informati sugli effetti collaterali legati all’uso degli oppioidi e sul fatto che essi possono comparire nei primi tre giorni dall’inizio del trattamento, per evitare che si sviluppi da parte del paziente e dei familiari oppiofobia e si riduca la compliance al trattamento. Compaiono all’inizio del trattamento o si verificano in caso di aumento di dose: Nausea 36%, Vomito 20%, Sonnolenza 10‐20%, Confusione 3‐5%, Prurito 2%. Spariscono nel giro di poco tempo, in media una settimana, a causa dell’instaurarsi del fenomeno della tolleranza.
Effetti collaterali nel trattamento cronico con oppiacei: Stipsi 30‐90%, Xerostomia 40%, Vertigini 3%, Convulsioni 1,5%
Misure terapeutiche generali per il controllo degli effetti collaterali da oppiacei
• Ridurre la dose o sospendere temporaneamente dell’oppiaceo.
• Idratare il paziente.
• Ridurre le associazioni con farmaci interagenti ad es. BDZ, antidepressivi, antiepilettici.
• Somministrare farmaci sintomatici ad es. lassativi, antiemetici.
• Cambiare via di somministrazione dell’oppiaceo, cambiare oppiaceo, cambiare entrambi (SWITCH = rotazione).