Bulimia nervosa

Incidenza: 12/100.000/anno; 82/100.00/anno (pop. femminile 20-24 aa). Prevalenza 0.5-1.8%. Sesso femminile nel 85-90% dei casi. Esordio tra i 12 e i 35 anni (media 18 anni).Livello socio-economico medio-alto. Aspetti nucleari: distorta percezione dell’immagine corporea, perdita di controllo sull’alimentazione, abbuffate, condotte di eliminazione, in genere mantenimento di un peso adeguato. Diagnosi: ricorrenti abbuffate; un’abbuffata è caratterizzata da entrambi i seguenti elementi: mangiare, in un definito arco di tempo, una quantità di cibo significativamente maggiore a quella che la maggior parte della gente mangierebbe nello stesso arco temporale in circostanze simili; sensazione di perdita di controllo durante l’episodio. Ricorrenti ed inappropriate condotte compensatorie per prevenire l’aumento di peso come vomito autoindotto, abuso di lassativi, enteroclismi, digiuno, o esercizio fisico eccessivo. Le abbuffate e le condotte eliminatorie si verificano entrambe in media almeno 2 volte alla settimana, per 3 mesi. I livelli di autostima sono indebitamente influenzati dalla forma dal peso corporei. L’alterazione non si manifesta esclusivamente nel corso di episodi di anoressia nervosa. Sottotipi ; con condotte di eliminazione : nell’episodio attuale di bulimia nervosa il soggetto ha presentato regolarmente vomito autoindotto, uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi. Senza condotte di eliminazione: nell’episodio attuale il soggetto ha utilizzato regolarmente altri comportamenti compensatori inappropriati, quali il digiuno o l’esercizi fisico eccessivo, ma non si dedica regolarmente al vomito autoindotto o all’uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi.
Quadro clinico: ingestione di alimenti ad elevato contenuto calorico, ricchi di carboidrati e grassi con frequenza pluriquotidiana. Assunzione vorace, caotica, compulsiva, con senso di perdita del controllo, in solitudine. Sentimenti di colpa, vergogna, depressione e disgusto di sé, impulsività e gesti autolesivi. Condotte di eliminazione: vomito autoindotto, abuso di lassativi o diuretici, attività fisica compulsiva.
Fattori prognostici negativi e criteri per il ricovero : pregressa anoressia nervosa, grave distorsione dell’immagine corporea, sesso maschile, condotte di abuso. Altri criteri per il ricovero: complicanze internistiche, rifiuto o inefficacia del trattamento ambulatoriale, rischio di suicidio, uso di sostanze stupefacenti, diabete mellito, gravidanza, obesità e sue complicanze.
Decorso ed esiti : non esistono attualmente in letteratura studi di follow-up a lungo termine. Mortalità 3%, malnutrizione, squilibri elettrolitici, suicidio.
Complicanze : Odontoiatriche, erosione smalto/carie , patologie parodontali. Gastroenteriche, ipertofia ghiandole salivari, esofago di Barrett, ematemesi, perforazione/rottura gastrica/esofagea, svuotamento gastrico rallentato, colon catartico. Cardiovascolari: anomalie ECGrafiche, ipotensione. Dermatologiche: cute secca. Ginecologiche: rischio aborto raddoppiato. Neurologiche: convulsioni, anomalie EEGrafiche. Renali: nefropatia ipokaliemica. Polmonari:polmonite ab ingestis, pneumomendiastino.
Intevento psico-educazionale: fornire informazioni specifiche sui meccanismi attraverso i quali il disturbo è insorto e si mantiene. Accrescere la motivazione e ridurre l’atteggiamento difensivo.
Trattamento : BN come equivalente epilettico. Frequenti oscillazioni dell’umore. Frequente comorbidità con BIP. Anticonvulsivanti: razionale.
Ipotesi della BN come equivalente epilettico : studi condotti negli anni ’ 70 mettevano in rilievo alcune somiglianze tra la Bulimia e l’Epilessia, dal momento che le abbuffate venivano riferite dalle pazienti e studiate dai clinici come fenomeni “episodici, egodistonici ed incontrollabili” e talora precedute da un’alterazione dello stato di coscienza assimilabile all’aura epilettica. Attualmente altri aspetti psicopatologici, indubbiamente più fondati, giustificano un trattamento con farmaci antiepilettici. In particolar modo esso trova un suo razionale nel discontrollo degli impulsi; sia nella BN che nel BED le pazienti vivono la crisi bulimica come un “impulso incontrollabile” ed inoltre é stata osservata un’ elevata comorbidità con altri disturbi del controllo degli impulsi, quali uso di sostanze psicotrope, gesti automutilanti, frequenti tentativi autolesivi messi in atto con modalità impulsive. Studio controllato CBZ-Placebo nel trattamento della Bulimia Nervosa. Kaplan e Coll. (1983). La CBZ è un farmaco largamente utilizzato nel trattamento dell’epilessia, efficace anche nel trattamento del disturbo bipolare, questo consente di spiegare la risposta positiva riportata da Kaplan per la possibile comorbidità di bulimia nervosa e disturbi affettivi. Herridge e Pope (1985) Suggeriscono che il Valproato, può dimostrarsi efficace in alcune pazienti bulimiche e maggiormente nelle pazienti che manifestano sintomi riferibili ad un disturbo bipolare o ciclotimico, rispetto a quelle in cui è presente una fenomenica esclusivamente depressiva.
I nuovi Anticonvulsivanti. Uno dei limiti nell’impiego di farmaci antiepilettici tradizionali quali la Cbz e l’Ac. Valproico, così come sali di litio, é rappresentato dall’ incremento dell’appetito e dal conseguente incremento ponderale. Questo effetto collaterale, nelle pazienti che presentano come elemento nucleare del quadro psicopatologico episodi di binge, può spesso tradursi in un aumento degli episodi di discontrollo alimentare ed in una sospensione della terapia in atto Negli ultimi anni sono state individuate numerose nuove molecole anticonvulsivanti con effetti indesiderati minori. Fra queste, il Gabapentin, il Topiramato la Lamotrigina. Uno dei vantaggi delle nuove molecole anticonvulsivanti é rappresentato dalla minore incidenza di incremento ponderale, uno degli effetti indesiderati che più incidono sulla compliance al trattamento nei pazienti con BN.
Monoterapia con SSRI per almeno tre mesi:
• Fluoxetina: 10 mg/die incrementabile di 10 mg ogni 7 giorni, sino a 60 mg/die;
• Sertralina: 25 mg/die incrementabile di 25 mg/die ogni 5 giorni, fino a 150-200 mg/die
• Citalopram: 10 mg/die, incrementabile di 10 mg ogni 5 giorni fino a 40 mg/die.
Se inefficace associare:
• Topiramato: 25 mg/die, incrementabile di 25 mg/die ogni 7 giorni, fino a 200-400 mg/die.
• Lamotrigina: 25 mg/die incrementabile di 25 mg/die ogni 5 giorni fino a 200 mg/die Oxcarbazepina*: 150 mg/die incrementabile di 150 mg ogni 5 giorni, fino a 300-600 mg/die
• Carbamazepina*: 100 mg/die, incrementabile di 100 mg ogni 5 giorni, fino a 200-400 mg/die
• Acido valproico*: 100 mg/die, incrementabile di 100 mg ogni 5 giorni, fino a 200-400 mg/die
• Gabapentin*: 100 mg/die, incrementabile di 100 mg ogni 5 giorni fino a 300-900 mg/die
* comorbidità disturbi dell’umore, discontrollo degli impulsi; rischio di favorire incremento di peso
Se mancano insight e compliance associare:
• Aloperidolo: 0,5 mg/die, incrementabile di 0,5 mg ogni 5 giorni, fino a 1-2 mg die
Se SSRI inefficaci, sostituire con antidepressivo triciclico:
• Imipramina, Nortriptilina: 25 mg/die, da incrementare di 25 mg ogni 5 giorni, fino a 150 mg/die.