Psicofarmaci e fobia sociale

Spitz, René Arpad; Vienna 1887 - Denver 1974, psichiatra e psicoanalista statunitense d’origine austriaca, intende con la stesura del D.S.M. definire la malattia mentale e descriverla alla stregua di qualsiasi altra malattia, tipo ipertensione, diabete. I criteri diagnostici e terapeutici sono ben stabiliti, ma riguardano solo la punta di un iceberg la cui parte sommersa e di gran lunga più voluminosa è costituita da manifestazioni sottosoglia o in stadio iniziale e come tali non diagnosticabili con facilità.
Domanda 1: E’ opportuno una volta identificati trattarli oppure no? Ed in che modo? Per alcuni senz’altro si, per altri no in assoluto, per altri la terapia deve essere farmacologica, per altri ancora il trattamento deve essere psicoterapico o comprendere entrambe le tecniche. Quanto espresso sul dvd (precedente post) può essere confutato in più punti: non è vero che non esistono tecniche diagnostiche efficaci per la scoperta di malattie mentali; si è addirittura scoperto che alcune forme sono codificate nei cromosomi umani anche se non sono frutto dell’espressione di un singolo gene, ma da un gruppo di geni che va a determinare un sistema psicopatologico elementare. Ad esempio:
Ansietà:cromosoma 8
Rischio obesità : 1-2-10.
Ossessione: 1
Regolazione appetito: 10
Activity level: 22
Psicosi: 8
Impulsività: 8 – 10.
Tossicodipendenze: 11
Hostility : 1 – 2- 10
Ma prendiamo in esame un quadro clinico in particolare: la fobia sociale, cioè la paura di essere scacciato da un gruppo, di essere ridicolo, goffo, inadeguato o valutato negativamente. Queste persone sono ipersensibili alle critiche, hanno sentimenti d’inferiorità e d’ autosvalutazione, disagio nel sentirsi al centro dell’attenzione, difficoltà nelle relazioni interpersonali; hanno cioè una sensività interpersonale. Il comportamento conseguente è l’evitamento del contatto oculare, l’appiattimento del tono della voce, il torcersi le mani, la postura a capo chino. Spesso recitano una parte e sono aggressivi nei confronti degli interlocutori. Hanno tipicamente difficoltà di relazione tipo quelle relative all’uscita da un negozio senza un acquisto o l’incapacità di dire di no a dei venditori ambulanti. Spesso sono soggetti a rossore del volto, sudorazione profusa, palpitazioni e morsa allo stomaco, nausea con paura di vomitare, situazione che nelle forme più gravi rende difficile la diagnosi differenziale con l’attacco di panico ( in cui non c’è però un motivo scatenante). Esordio 11-25 anni con un picco ai 13 – 16 anni. Durata media 19,4 anni, rapporto maschio femmina 1 : 2. Esordio graduale e decorso cronico che diventa acuto durante gli eventi traumatici. Nei bambini ci può essere l’inibizione dal gioco, quando questo sia condotto in casa altrui. Nel 70% dei casi vi è commorbilità con depressione e spesso questa situazione precede altri disturbi e complicanze quali il fumo (per darsi un tono), l’uso di cocaina, ansiolitici (per controllare gli stimoli vegetativi d’ansia) ed uso di cannabis. Nell’ansia sociale secondaria che si trova nell’attacco di panico, nel disturbo della condotta alimentare (con dismorfofobia) e nel parkinson (con la balbuzie), vi è una riduzione dei recettori per il reuptake della dopamina con conseguente attivazione del sistema d’allarme dell’amigdala. Così un volto conosciuto, ad esempio, che dovrebbe essere neutrale e non rappresenta una minaccia, diventa pericoloso. Inizialmente la malattia si trattava con Beta bloccanti (atenololo compresse 100 mg. o propanololo cp 40-80 mg) che si è visto essere di scarsa efficacia soprattutto per il controllo dei sintomi neurovegetativi, gli I.M.A.O. specifici non sono in commercio in Italia (Nardil), quindi si è pensato ai S.S.R.I. (Inibitori della ricaptazione della serotonina;Fluvoxamina, Fluoxetina) ma a dosi più elevate che per il trattamento della depressione (inizio 20 mg, poi un trattamento con 60/80 mg, infine matenimento con 40 mg). Domanda: a tuo figlio di 13- 16 anni (picco di frequenza massimo), daresti S.S.R.I. ad alti dosaggi? Quante persone conosci il cui comportamento è riconducibile o assimilabile a tale patologia ? Senza dubbio non è facile il compito di chi, in scienza e coscienza si accinge a medicalizzare tale condizione. Le tecniche alternative o complementari riconosciute dalla comunità scientifica sono: il gioco di ruolo (hai paura di parlare? Parla prima tu), le tecniche di rilassamento e la desensibilizzazione somatica (parlare della paura fa diminuire la paura stessa). Certo come è intuibile, la discriminante è costituita dalla gravità dei sintomi. Ma gli effetti indesiderati della terapia?

Effetti indesiderati: nausea, qualche volta accompagnata da vomito, e' il sintomo osservato piu' frequentemente in associazione con il trattamento con fluvoxamina . Di solito, questo effetto collaterale si attenua durante le prime due settimane di trattamento. Altri effetti avversi, osservati negli studi clinici alle frequenze elencate di seguito, sono spesso associati con la malattia e non sono necessariamente correlati al trattamento.

ATTENZIONE: SONO SCRITTI IN ROSSO GLI EFFETTI INDESIDERATI CHE SECONDO IL D.S.M.IV NON SONO ASCRIVIBILI ALLA FOBIA SOCIALE:

Comune (Frequenza 1-10%). Corpo: astenia, cefalea, malessere. Cardio vascolari: palpitazioni/tachicardia. Sistema digerente: dolori addominali, anoressia, stipsi, diarrea, secchezza delle fauci, dispepsia. Sistema nervoso: agitazione, ansieta', vertigini, insonnia, nervosismo, sonnolenza, tremori. Cute: sudorazione. Non comuni (Frequenza<1%).ipotensione (posturale). Muscoloscheletrici: artralgia, mialgia. Sistema nervoso: atassia, confusione, sintomi extrapiramidali, allucinazioni. Urogenitali: eiaculazione anormale (ritardata). Cute: reazioni di ipersensibilita' cutanea (incluso rash, prurito, angioedema). Rari : anormalita' della funzionalita' epatica. Sistema nervoso: convulsioni, mania. Urogenitali: galattorrea Cute: fotosensibilizzazione. Post-commercializzazione. Sono stati riportati aumento di peso o perdita di peso. Raramente, sono state osservate sindrome serotoninergica, eventi simili a sindrome neurolettica maligna, iponatriemia e SIADH. E' possibile che possano insorgere reazioni da sospensione al termine della terapia con fluvoxamina sebbene i dati disponibili degli studi pre-clinici e clinici non suggeriscano che questo trattamento causi dipendenza. I seguenti sintomi sono stati riportati in associazione con la sospensione del farmaco: vertigini, parestesia, cefalea, nausea e ansieta'. La maggior parte delle reazioni da sospensione sono leggere ed auto-limitantisi. Quando si interrompe la terapia puo' essere presa in considerazione una riduzione della dose graduale. Molto raramente, sono state riportate parestesia, anorgasmia e alterazioni del gusto. In uno studio controllato con placebo, nei bambini e adolescenti con DOC, della durata di 10 settimane, gli eventi avversi frequentemente riportati che presentavano una incidenza piu' elevata rispetto al placebo, sono stati: insonnia, astenia, agitazione, ipercinesia, sonnolenza e dispepsia. Eventi avversi gravi in questo studio includevano: agitazione e ipomania. L'uso del farmaco in bambini ed adolescenti al di fuori di studi clinici e' stato associato all'insorgenza di convulsioni. In medicina esiste un’equazione molto semplice:

COSTO – BENEFICIO
Dati dei determinati sintomi tipici di una malattia (conseguente invalidità sociale, rischio morte, aggravamento,ecc), si valutano gli effetti collaterali, indesiderati rapportandoli a ciò che in termini di beneficio (miglioramento della sintomatologia, guarigione) il farmaco può portare per il trattamento di una determinata condizione morbosa.
Altra equazione,ma completamente diversa è la seguente:

IL COSTO E’ UN BENEFICIO
Cioè la vendita di determinati farmaci porta un elevato beneficio economico a chi li commercializza.
Osservando il Costo-sintomo della fobia sociale e gli effetti indesiderati/collaterali rispetto al beneficio/guarigione, verrebbe in mente l’esempio di chi, per spegnere un fiammifero, si accinga ad usare un estintore. Ma si sa che ogni caso è a se stante e la valuazione del costo-beneficio spetta esclusivamente al medico specialista e al paziente che, come spero sempre accada, viene adeguatamente informato sui pro ed i contro di una determinata terapia.